PAR SON CHAMP DE PIGEONS
J’ai écrit plusieurs fois sur la façon dont j’ai fait un meilleur diagnostic que le médecin qui a vu mon patient aux urgences. Cela ne veut pas dire que je suis plus intelligent ou même que j’ai une meilleure moyenne au bâton. Je ne sais pas combien de fois c’est l’inverse, mais je sais que parfois je me trompe sur la cause des symptômes de mon patient.
Nous travaillons tous sous certaines pressions, des horaires de clinique surchargés aux salles d’attente des urgences surchargées, des « pauvres historiens » (patients qui ne peuvent pas très bien décrire leurs symptômes ou leur chronologie) à notre propre fatigue mentale après de nombreuses heures de travail.
Mon but en écrivant sur ces cas est de montrer comment la maladie, l’ennemi de la pratique clinique si vous voulez, peut se présenter et évoluer d’une manière qui peut tromper n’importe lequel d’entre nous. Nous ne pouvons tout simplement pas évaluer chaque symptôme au maximum. Cela obstruerait « le système » et laisserait de nombreux patients entièrement sans soins. Nous formulons donc le diagnostic et le plan de traitement les plus raisonnables possibles et informons le patient ou son soignant qu’il aura besoin d’un suivi, surtout si les symptômes changent ou s’aggravent.
Martha est une résidente d’un foyer de groupe ayant une déficience intellectuelle, qui a déjà subi un changement radical dans son comportement et ses compétences en matière de soins personnels. Elle semblait même un peu léthargique. Un examen approfondi aux urgences n’a pu démontrer qu’une seule anomalie : son scanner crânien a révélé une infection massive des sinus. Elle a reçu des antibiotiques et s’est ragaillardie avec une cure d’antibiotiques de dix jours.
Un mois plus tard, son état s’est à nouveau détérioré. C’était le week-end. Cette fois, elle avait une légère toux. Sa radiographie pulmonaire a montré une pneumonie bilatérale. Elle a de nouveau reçu des antibiotiques et a commencé à se sentir mieux.
Quand je l’ai vue dans le suivi, elle toussait encore un peu et elle n’était pas aussi joyeuse qu’à l’habitude. Ses poumons étaient clairs. J’ai demandé à son soignant s’il avait fait un scanner crânien la dernière fois qu’elle était aux urgences. Je n’en ai vu aucune mention dans le rapport d’urgence.
“Je suis presque sûr qu’ils l’ont fait”, a-t-il déclaré.
Je l’ai récupéré sur le site Statewide Maine Health InfoNet. Il a décrit que tous les sinus étaient infectés et ne s’étaient que légèrement améliorés par rapport à l’étude précédente.
Martha suit maintenant un traitement antibiotique beaucoup plus long, car une sinusite prend souvent beaucoup plus de temps à disparaître que la plupart des pneumonies. Je compare parfois cela à l’extraction du contenu d’un œuf par un petit trou dans la coquille (je n’ai jamais appris comment cela se fait). Et, un la sinusite peut parfois provoquer une pneumonie à cause de l’écoulement post-nasal.
J’ai vu un autre cas l’autre jour où je pense que j’étais capable de reconstituer les choses.
Gretchen avait vu un autre fournisseur pour des maux de tête. Elle a eu des migraines dans sa jeunesse mais elles ont cessé après avoir eu son premier enfant. Mon collègue a ordonné une IRM cérébrale pour s’assurer qu’il n’y avait pas quelque chose de plus malin. Il a montré ce que le radiologue a décrit comme une possible angiopathie migraineuse.
Au moment où j’ai fini par la voir, elle avait la migraine depuis plus d’une semaine et elle avait pris des doses quotidiennes de remèdes en vente libre, alors j’ai pensé qu’elle avait maintenant un élément de mal de tête de sevrage. Normalement, je prescris de la prednisone dans de tels cas, mais Gretchen m’a dit qu’elle avait déjà eu de graves effets secondaires psychiatriques à cause des stéroïdes.
Je lui ai demandé de sevrer les médicaments en vente libre et je l’ai mise sous topiramate. Peu à peu, ses maux de tête se sont atténués. Puis, quelques jours plus tard, nous avons reçu un appel téléphonique disant que sa migraine était revenue avec une vengeance. Il était tard dans la journée et elle avait vomi. Elle est allée aux urgences et ils lui ont donné des fluides IV, du métoclopramide et quelque chose pour la douleur.
Je l’ai vue en suivi et elle allait mieux mais très inquiète, me disant que son mal de tête recommençait à se développer.
Puis elle m’a dit quelque chose qui a poussé mon cerveau à l’action.
“Chaque fois que je commence à avoir mal du côté du nez où j’ai subi l’opération, le mal de tête survient.”
« Quel genre de chirurgie », ai-je demandé.
“J’ai fait enlever un gros kyste, sé-ba-cieux je pense qu’il s’appelait.”
“Pouvez-vous enlever votre masque”, ai-je demandé. Je n’avais jamais vu son visage découvert auparavant.
Elle l’a fait et il y avait une grosse cicatrice.
“Quel genre de douleur avez-vous là”, ai-je demandé. Est-ce stable ou, comme, pulsé ? »
“C’est comme des coups et des coups, comme si quelqu’un y plantait des aiguilles.”
J’ai sorti le monofilament de ma poche et j’ai commencé à la toucher sur les trois branches du nerf trijumeau de chaque côté de son visage.
“Est-ce que cela ressemble aux deux côtés de votre visage?”
“Non, c’est différent.”
J’ai poussé un profond soupir et j’ai expliqué :
“Cela ressemble à une douleur nerveuse, une névralgie, dans le nerf qui atteint la peau à l’extérieur de votre sinus là-bas, et aussi dans les deux autres branches qui vont au front et à la mâchoire. C’est ce qu’on appelle le nerf trijumeau et il vient directement du cerveau. Je me demande si c’est ce qui a fait revenir vos migraines après toutes ces années.
“Pouvez-vous empêcher que cela ne devienne explosif”, a-t-elle demandé.
« Je ne peux probablement pas arrêter la névralgie très rapidement. La plupart des médicaments contre la névralgie mettent du temps à agir, mais je vais envoyer une ordonnance pour l’Imitrex. Prenez-en un dès que vous rentrez chez vous et vous pouvez en prendre un autre plus tard dans la journée si vous le devez. Alors appelle-moi demain et dis-moi comment tu vas.
Le lendemain, elle m’a dit qu’elle n’avait plus de maux de tête après un seul Imitrex et que la névralgie était à peine perceptible.
Je suis curieux de savoir comment elle s’en sortira à long terme, et je suis curieux de savoir si la névralgie du trijumeau est liée d’une manière ou d’une autre à l’opération qu’elle a subie là-bas.
Comme je l’ai déjà dit, la curiosité est un puissant antidote à l’épuisement professionnel.
Hans Duvefelt est clinicien, écrivain et auteur de « A Country Doctor Writes ».
