PAR MIKE MAGEE
La médecine n’existe pas dans le vide. Les relations de confiance qui la sous-tendent fonctionnent dans un environnement en constante évolution de déterminants sociaux changeants. Ce n’est pas nouveau, ni surprenant.
Considérez par exemple les résultats de leur enquête de 1851 auprès de 12 400 hommes des huit principaux collèges américains qui devaient être choquants. Le OU n’avait que quatre ans à l’époque et a été forcé de reconnaître un manque important d’intérêt public pour les services d’un médecin. Cela avait à son tour poussé les meilleurs et les plus brillants à choisir d’autres professions. Là, c’était en noir et blanc. Parmi les personnes interrogées, 26% prévoyaient de poursuivre le clergé, 26% la loi et moins de 8% la médecine.
Ce n’était pas que des médecins formés (environ 10 % de ceux qui se disaient « docteur » à l’époque) manquaient d’influence. Ils avaient été influents depuis la naissance de la nation. Quatre signataires de la déclaration d’indépendance étaient des médecins – Benjamin Rush, Josiah Bartlett, Lyman Hall et Mathew Thorton. Vingt-six autres ont participé au Congrès continental. Mais gagner sa vie en tant que médecin, c’était une autre histoire.
Au cours de la première moitié du XIXe siècle, le marché de la médecine va de mal en pis. Les conditions économiques d’un pays largement rural encourageaient l’autonomie et l’entraide. La politique de l’époque était économiquement libérale et anti-élitiste, ce qui signifiait que les législatures des États refusaient d’imposer des réglementations ou d’accorder un pouvoir de licence aux sociétés médicales d’État légitimes. En l’absence de ces contrôles, les «écoles de médecine irrégulières» propriétaires ont engendré toutes sortes de «médecins» expliquant pourquoi 40 000 personnes se disputaient des patients en 1850 – contre 5000 (dont seulement 300 avaient des diplômes) en 1790.
L’écologie de la médecine des années 1850 ne pouvait pas être pire. Le marché était une tempête parfaite – à parts égales une autonomie obstinée, l’absence de licence pour promouvoir les normes professionnelles, des moulins à diplômes qui montraient peu d’intérêt pour l’avancement scientifique et l’entrée massive et sans entrave de concurrents de faible qualité.
Les médecins légitimes de ces premiers jours ont vu 5 patients dans un bon jour. Les déplacements à cheval sur des routes en mauvais état et l’absence de systèmes de communication à distance impliquaient que les médecins devaient être convoqués en personne pour assister à une naissance ou à une blessure. Et les patients ont perdu une journée de travail pour se rendre en ville pour une visite d’une valeur douteuse. Les coûts directs et indirects pour le médecin et le patient étaient insoutenables. En conséquence, la plupart des médecins avaient plusieurs carrières pour augmenter leurs revenus.
Ce qui a sauvé l’AMA naissante et l’avenir du professionnalisme médical au milieu du XIXe siècle, ce n’est pas le progrès scientifique ou l’éclaircissement politique, mais l’écologie – les relations des médecins et des patients entre eux et avec leur environnement.
Au tournant du siècle, en 1800, seuls 6 % des Américains vivaient dans des villes de 2 500 habitants. Avec l’expansion vers l’ouest, Manifest Destiny, la réinstallation forcée des Amérindiens et l’esclavage soutenu par le coton et le tabac, ce pourcentage n’a atteint que 15 % en 1950. Mais l’arrivée des chemins de fer et du télégraphe, des canaux, des routes améliorées et des bateaux à vapeur a transformé l’Amérique. En 1890, 37% vivaient dans les villes. Et cela incluait les médecins. À partir de 1870, il y a eu un exode de médecins vers les villes dépassant la population générale. En 1870, il y avait 177 médecins pour 100 000 dans les grandes villes. En 1910, le nombre était passé à 241 pour 100 000.
Le rassemblement des médecins dans les villes était une bénédiction mitigée pour la profession. Cela a rendu le contact plus facile à exécuter, permettant au nombre de patients vus en une journée de doubler et de tripler. Mais cela signifiait également que davantage de médecins (de qualité très différente) seraient en concurrence pour les patients relativement peu nombreux qui possédaient les ressources nécessaires pour payer les services.
L’invention du téléphone a été tout aussi transformatrice. Le premier réseau téléphonique local enregistré était en New Haven, Connecticut en 1877. Peu de temps après, la pharmacie Capitol Hill à Hartford, CT, a été liée à 21 médecins locaux. Pour ne pas être en reste, deux ans plus tard, le Dr William Worrell Mayo a relié sa ferme à Rochester, Minnesota à la pharmacie Geisinger et Newton en ville. Cela a rendu possible la prescription à distance, ainsi que les communications avec les patients pour les urgences et la planification.
Le téléphone deviendrait bientôt un outil d’organisation essentiel pour les sociétés médicales naissantes qui tentaient d’améliorer l’éducation médicale tout en éliminant les « médecins irréguliers ». En 1877, Illinois a ouvert la voie au rétablissement des conseils médicaux, à l’octroi de licences aux facultés de médecine et aux médecins et à la reconnaissance de l’AMA.
L’AMA se concentrait désormais sur la promotion du professionnalisme, en particulier les interdictions de publicité, et l’amélioration de l’éducation médicale et de la santé publique grâce à l’assainissement, à la pasteurisation du lait et assez tôt – au remplacement des chevaux producteurs de fumier par de nouvelles voitures à moteur.
L’AMA a également sagement insisté sur le fait que l’adhésion exigeait que les médecins rejoignent d’abord leurs branches médicales de comté et d’État. Cela a créé un AMA “Fédération” avec une portée géographique sans précédent. En 1900, il n’y avait que 8 000 membres. En 1910, l’organisation comptait 70 000 personnes ayant capturé 50 % de tous les médecins « réguliers ».
Mike Magee est historien médical et auteur de CODE BLEU : À l’intérieur du complexe médico-industriel.
