Le paysage de l’ajustement des risques de santé est en pleine mutation, exigeant des acteurs du secteur une adaptation stratégique bien au-delà de la simple conformité. L’accent est désormais mis sur la précision documentaire et l’exhaustivité du codage, redéfinissant les pratiques actuelles et futures.
Les organismes de santé doivent impérativement anticiper ces changements majeurs et transformer leurs approches. La réussite à long terme, au-delà de 2026, dépendra de leur capacité à intégrer une vision globale, intégrant des évolutions telles que la version 28 du modèle de catégorie de condition hiérarchique (HCC) des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), l’examen continu des évaluations des risques pour la santé (HRA), ainsi que les nouvelles dispositions législatives qui impacteront les populations bénéficiant de Medicaid et de l’ACA.
Impact d’un codage précis et exhaustif
La transition vers la version 28 (V28) du modèle HCC opère un changement fondamental : le passage d’une logique de volume à une priorité accordée à la précision. Ce nouveau paradigme a des implications opérationnelles considérables. Le modèle V28 supprime 2 294 codes de diagnostic tout en élargissant le nombre de catégories HCC, passant de 86 à 115. Cette refonte vise à mieux refléter la complexité clinique réelle.
Par exemple, dans le cas de l’insuffisance cardiaque, la documentation requise sous la V28 devient beaucoup plus détaillée. Des informations telles que le pourcentage de fraction d’éjection, l’état aigu ou chronique, et la distinction systolique ou diastolique ne peuvent plus être enregistrées rétrospectivement ou bien après la prise en charge initiale. Elles doivent impérativement être consignées sur le lieu d’intervention. Le modèle V28 récompense ainsi les organisations capables de capturer en temps réel la véritable complexité clinique à l’endroit même des soins.
Pour s’adapter à ces exigences, les organismes doivent mettre en place un cadre d’ajustement des risques intégré, combinant des approches prospectives, concurrentes et rétrospectives. Cela implique des investissements technologiques et analytiques pour assurer une documentation en temps réel et une protection contre les audits. La sensibilisation des professionnels de santé à ces changements est également cruciale, afin qu’ils comprennent l’importance accrue de la spécificité et de l’opportunité dans leurs pratiques. L’amélioration des programmes de documentation clinique (CDI) et l’adaptation des indicateurs financiers et opérationnels sont également indispensables.
Évolutions pour l’ACA et Medicaid
Un autre bouleversement majeur est attendu en 2027 avec le « One Big Beautiful Bill Act », susceptible de modifier en profondeur la dynamique de l’ajustement des risques pour Medicaid. Bien que cette législation soit encore à deux ans de son application, les changements opérationnels qu’elle impose requièrent une attention immédiate.
Une partie significative de cette loi impose aux adultes de consacrer 80 heures par mois à des activités professionnelles ou de service communautaire pour être éligibles à la couverture. Parallèlement, la fréquence des nouvelles déterminations d’éligibilité passera de douze à six mois, ce qui aura un impact considérable sur les délais de saisie des données. De nombreux États interdisent également la soumission de dossiers supplémentaires pour l’ajustement des risques Medicaid, remettant en question la validité des données de rencontre : lorsqu’un membre perd son éligibilité au bout de six mois, tout diagnostic non saisi représente une perte de revenus irrévocable.
Prenons l’exemple d’un membre atteint de diabète et d’insuffisance cardiaque congestive, inscrit en janvier. Les processus habituels identifient le membre en mars et planifient son évaluation en mai. Ce dernier perd ensuite sa couverture en juin pour non-respect des exigences de travail. Les diagnostics associés sont alors perdus, sans possibilité de récupération rétrospective. La conséquence est une fenêtre de capture raccourcie combinée à des profils de risque élevés.
La complexité de ces nouvelles dispositions sera également accentuée par les variations entre les États, chacun appliquant ses propres règles de soumission, critères d’exemption et délais de mise en œuvre. Les organismes doivent donc élaborer des stratégies opérationnelles spécifiques à chaque État pour garantir leur capacité d’adaptation.
Il est impératif de prioriser les flux de travail d’ajustement des risques simultanés et prospectifs, en alignant la documentation des prestataires et les systèmes de dossier médical électronique (DME) pour saisir précisément les risques des membres en temps réel. Des investissements massifs dans la formation des prestataires et l’automatisation des processus sont nécessaires pour que chaque diagnostic soit documenté et soumis en temps voulu, pendant la période de couverture des membres. La fenêtre de capture des risques est de plus en plus courte, avec des variations notables selon les jours et les populations. La planification et l’adaptation doivent donc débuter dès maintenant pour garantir l’exactitude des paiements et l’intégrité du programme d’ajustement des risques.
Tendances à l’horizon
La loi « No UPCODE » (acronyme pour « No Unreasonable Payments, Coding, or Diagnosis for the Elderly ») vise à réviser la manière dont les plans Medicare Advantage évaluent le risque global des patients, dans le but de réduire les surpaiements et d’économiser l’argent des contribuables.
Cette loi inclut trois changements majeurs. Premièrement, elle interdirait l’utilisation des codes de diagnostic issus de l’examen de dossiers, ainsi que des évaluations de santé à domicile ou des HRA, qui constituent un facteur clé dans le calcul du score de risque et l’ajustement des paiements. Cette mesure éliminerait de fait l’examen rétrospectif comme moyen de corriger une capture de code incomplète ou inexacte, exerçant ainsi une pression accrue sur la capture de données en temps réel pour des diagnostics précis.
Deuxièmement, le CMS utiliserait deux années de données diagnostiques des patients au lieu du modèle actuel d’une année. Troisièmement, le CMS serait tenu de calculer et de publier les différences entre les plans Medicare traditionnels et Medicare Advantage, afin de garantir que les ajustements prennent en compte les disparités de modèles de codage non reconnues.
Si cette loi était adoptée, les organismes devraient réorienter leurs efforts d’activités rétrospectives et supplémentaires vers des actions quasi immédiates, en garantissant l’exactitude du codage avant la soumission des données au CMS.
Se préparer pour 2026 et au-delà
En se projetant vers l’avenir, les organismes doivent réfléchir à leur capacité d’adaptation face à l’immédiateté et aux complexités imposées par ces nouvelles réglementations. L’accent mis sur les efforts proactifs, la capture rapide des données et la formation des prestataires sont autant de leviers pour se préparer à l’environnement réglementaire futur.