Le Dr. Mehmet Oz, administrateur du Centre pour les services Medicare et Medicaid (CMS), a réaffirmé son soutien au programme Medicare Advantage (MA), tout en pointant du doigt les pistes d’amélioration, lors d’un événement organisé par le principal lobby du MA à Washington D.C. Ces remarques illustrent la délicate position des régulateurs de l’administration Trump, soucieux de réformer le MA sans froisser le puissant secteur des assurances.
« Je suis venu à la fois pour célébrer ce que vous essayez de faire, mais aussi pour être honnête sur certains des problèmes que nous constatons au CMS », a déclaré le Dr. Oz lors du forum de la Better Medicare Alliance. « Les opportunités qui s’offrent à nous, si nous le faisons correctement, sont immenses. Je considère Medicare Advantage comme un levier essentiel, un outil que nous pouvons utiliser pour le bien – et parfois mal – mais si nous l’utilisons correctement et avec agilité, nous pouvons faire toutes sortes de choses pour affiner et améliorer le système. »
Le principe de Medicare Advantage, mis en place dans le Massachusetts comme dans le reste du pays, consiste à verser des indemnités mensuelles aux assureurs pour chaque assuré afin de couvrir les soins des personnes éligibles à Medicare. L’objectif est d’encourager les assureurs à investir dans la prévention et à améliorer les résultats de santé des membres, tout en réalisant des économies pour le gouvernement. Le programme a connu une forte croissance, couvrant désormais plus de la moitié des inscrits à Medicare, soit environ 35 millions de personnes, attirées par les avantages supplémentaires souvent proposés à moindre coût.
Cependant, le programme privatisé présente des lacunes notables. Les assureurs du MA peuvent limiter l’accès aux soins par le biais de réseaux plus restreints et de stratégies de gestion de l’utilisation, telles que les autorisations préalables. Des témoignages alarmants font état de personnes âgées n’ayant pas accès aux services médicaux dont elles ont besoin. De plus, si les coûts pour les inscrits peuvent être inférieurs, le MA coûte nettement plus cher au gouvernement fédéral que le Medicare traditionnel, avec un surcoût estimé à 84 milliards de dollars rien que pour cette année, selon le groupe consultatif du Congrès MedPAC.
L’une des principales causes de cet écart est une pratique appelée « upcoding ». Les paiements des régimes MA sont ajustés à la hausse en fonction des pathologies de leurs membres, une politique censée empêcher la sélection adverse et garantir que les assureurs prenant en charge les membres les plus malades soient correctement indemnisés. Cependant, cela incite également les assureurs à rechercher et à coder autant de problèmes de santé que possible, qu’ils nécessitent ou non un traitement.
« Nous voulons récompenser les assureurs pour avoir fourni des soins idéaux, des soins optimaux, mais nous ne voulons pas que cela coûte plus cher que ce que paierait Medicare à l’acte », a déclaré l’administrateur lors de l’événement de la BMA.
Pour contrer ces dérives, les régulateurs de l’administration Biden ont mis en place plusieurs politiques visant à empêcher les assureurs de manipuler le système de paiement du MA afin d’augmenter artificiellement leurs remboursements. Ce dossier, malgré son penchant pro-entreprises et son soutien historique au programme MA, continue de préoccuper le Dr. Oz à la tête du CMS.
Ce printemps, le CMS a annoncé une intensification des audits auprès des assureurs MA afin de détecter et de récupérer les sommes indûment perçues. Une initiative pour laquelle le Dr. Oz reste optimiste, malgré un revers judiciaire le mois dernier où un juge a invalidé une règle de l’ère Biden soutenant le plan d’audit. « Vous voulez faire confiance, mais vérifier… Parfois, les gens ne font pas de leur mieux, et vous voulez être là pour y remédier », a affirmé le Dr. Oz. « En ne vérifiant pas, vous permettez que des choses se produisent qui pervertissent le système. » Le CMS n’a pas répondu aux demandes de commentaires concernant une éventuelle réémission de la règle d’audit.
Le Dr. Oz a également exprimé ses préoccupations concernant les évaluations des risques à domicile, des enquêtes sur l’état de santé des bénéficiaires menées à leur domicile. Si les assureurs considèrent ces visites comme un moyen essentiel de détecter et de répondre aux besoins des membres qui ne se manifesteraient pas lors d’une consultation médicale, des études montrent également qu’elles contribuent à une intensification du codage. Le Dr. Oz soutient le principe des visites pour améliorer les soins préventifs, mais « ce que je ne cautionne pas, ce sont les problèmes de codage qui ne font pas l’objet d’un traitement ou ne justifient pas un traitement », a-t-il précisé. « Si j’identifie un problème que je ne traite pas et que je ne pense pas qu’il justifie mon intervention, devrais-je être payé un supplément pour cela ? Je pense que cela fait partie de la dynamique actuelle. »
Malgré ces défis, le Dr. Oz a souligné que le MA est un programme crucial pour faire face à l’augmentation des coûts de santé et améliorer les résultats médicaux. Le régulateur a également mis en avant la volonté de l’administration Trump de collaborer avec le secteur privé pour trouver des solutions, plutôt que d’imposer des réformes unilatérales. Cette approche s’est traduite par un engagement volontaire des assureurs à réévaluer certaines pratiques d’autorisation préalable.
« Si vous voulez être rapide, efficace et plus agile, vous utiliserez l’industrie et lui demanderez de le faire, tout en reconnaissant que nous sommes là pour surveiller et que nous avons la capacité d’agir si nécessaire », a conclu le Dr. Oz, ajoutant : « C’est une opportunité générationnelle d’apporter certains de ces changements qui bénéficieront à l’industrie. »