Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) intensifient leur surveillance des plans Medicare Advantage (MA) avec une approche d’audit « agressive » des données d’ajustement des risques (RADV). Désormais, chaque contrat MA sera examiné chaque année, et un arriéré important d’audits pour les années 2018 à 2024 sera traité plus rapidement. Cette démarche, motivée par la volonté de récupérer 4,7 milliards de dollars de paiements excédentaires, contraint les assureurs à réévaluer et renforcer leurs stratégies de codage et de conformité.
Jusqu’à présent, les audits RADV étaient limités, ne concernant qu’une soixantaine de contrats par année de paiement. Cette nouvelle ampleur découle des préoccupations croissantes concernant les codes de diagnostic non étayés, qui ont conduit à des versements excessifs dans le cadre du programme Medicare Advantage. L’élimination de la méthode du paiement à l’acte (FFS) dans la règle finale des CMS ajoute une pression financière supplémentaire, responsabilisant davantage les plans pour garantir l’exactitude du codage, l’exhaustivité des données et le respect des exigences de déclaration des Hierarchical Condition Categories (HCC).
Réagir à la nouvelle approche d’audit des CMS
Face à des sanctions potentielles se chiffrant en milliards de dollars, les plans MA doivent agir rapidement pour renforcer leur préparation aux audits. Quatre stratégies clés sont recommandées :
1. Améliorer la précision et l’exhaustivité du codage
Les audits renforcés des CMS soulignent l’impératif de pratiques de codage méticuleuses. Les plans de santé devraient tirer parti des avancées en matière d’analyse avancée, d’intelligence artificielle (IA) et de traitement du langage naturel (NLP) pour surveiller la qualité du codage et identifier les codes de diagnostic à haut risque. Ces technologies peuvent aider à gérer le volume croissant d’audits et les délais serrés en priorisant la documentation critique et en orientant les codeurs vers les sections les plus pertinentes des dossiers médicaux.
Les outils d’IA peuvent mettre en évidence les lacunes et les inexactitudes potentielles dans de longs dossiers, permettant ainsi aux codeurs de naviguer plus efficacement dans des dossiers médicaux complexes. L’apprentissage automatique peut identifier rapidement les écarts et les erreurs courantes, tels que les HCC signalés par une mauvaise spécialité ou des affections diagnostiquées principalement en milieu hospitalier mais rapportées en ambulatoire ou en clinique. Cela permet aux équipes humaines de se concentrer sur l’exactitude du codage et les étapes ultérieures.
Les plans MA devraient également s’engager dans une évaluation continue des performances des outils d’IA, avec des efforts dédiés incluant des rapports réguliers et l’audit des données. L’intégration des innovations technologiques avec des processus et une supervision d’experts demeure essentielle pour garantir une performance constante et améliorer la précision.
Les plans de santé devraient investir dans la mise en place d’un cadre de conformité robuste et proactif, comprenant des directives de codage claires, un alignement de la documentation et des programmes sophistiqués d’assurance qualité et de formation des codeurs. Une formation continue des codeurs cliniques est primordiale pour résoudre les ambiguïtés ou les erreurs et améliorer la spécificité et l’exactitude des diagnostics soumis. En intégrant des solutions basées sur l’IA dans leurs flux de travail, les plans MA peuvent améliorer leur efficacité sans compromettre la qualité et la conformité.
2. Favoriser la collaboration avec les prestataires
Une collaboration exhaustive entre les prestataires constitue la pierre angulaire d’une préparation d’audit réussie. Les plans MA doivent impliquer leurs réseaux de fournisseurs pour garantir une documentation précise et conforme, tout en les informant des audits à venir et de leur justification. Les plans de santé doivent travailler en étroite collaboration avec les prestataires pour aligner leurs pratiques sur les exigences de déclaration des HCC et s’assurer que toutes les conditions évaluées, surveillées ou traitées lors des consultations sont correctement documentées.
Les meilleures pratiques incluent l’établissement de partenariats stratégiques, de connexions directes et d’efforts de formation dédiés. L’atteinte de l’interopérabilité grâce aux échanges nationaux et aux connexions directes avec les grands fournisseurs sera d’une valeur inestimable. Compte tenu des délais serrés des audits RADV, les plans doivent avoir un accès rapide au plus grand nombre de dossiers possible.
Une autre approche efficace consiste à effectuer des évaluations des risques pour la santé (HRA) et à assurer un suivi auprès des médecins généralistes pour aborder les diagnostics identifiés dans les HRA. Cette stratégie proactive comble non seulement les lacunes dans les soins, mais améliore également l’exhaustivité des dossiers médicaux, réduisant ainsi la probabilité de codes non étayés lors des audits. Un suivi proactif auprès du fournisseur de soins primaires du membre est essentiel, d’autant plus que le Bureau de l’Inspecteur Général (OIG) a émis de nombreux rapports remettant en question les pratiques des payeurs concernant l’utilisation des données HRA.
3. Tirer parti des ressources clés de l’industrie et de la réglementation
Il est crucial de s’assurer que chaque membre de l’équipe d’intervention d’audit de votre plan suit une formation RADV complète, en utilisant les derniers documents des CMS et en s’abonnant aux mises à jour et aux outils disponibles via le CMS. L’inscription au portail d’assistance technique (REGTAP) est également recommandée.
Il est également conseillé de tirer parti et d’intégrer dans vos processus des ressources telles que la boîte à outils fournie par l’OIG. Celle-ci compile les groupes à haut risque identifiés par l’OIG lors de ses audits pour les codes de diagnostic qui ont été systématiquement soumis de manière incorrecte aux CMS. Cette boîte à outils contient également les codes SQL utilisés par les CMS pour effectuer des audits, permettant aux payeurs de créer une liste de membres pour examiner les dossiers et valider l’exactitude des codes.
4. Déployer des fonctionnalités ciblées
Pour répondre aux préoccupations des CMS concernant les diagnostics non étayés, les plans MA doivent exploiter des fonctionnalités telles que l’analyse prospective et rétrospective. L’analyse prospective permet de garantir que la documentation est complète et exacte sur le lieu d’intervention. Les analyses rétrospectives restent essentielles pour valider les maladies chroniques précédemment soumises et identifier les erreurs de codage. En combinant ces stratégies analytiques, les plans de santé peuvent optimiser leurs processus de documentation, atténuer les risques et améliorer les résultats des audits.
La priorisation des dossiers présentant le risque le plus élevé de lacunes de codage permet aux plans de santé de maximiser leurs ressources et d’obtenir un meilleur retour sur investissement dans leurs efforts de préparation aux audits. L’introduction d’un deuxième examen des résultats de codage peut encore améliorer la précision. Cet examen supplémentaire des résultats de codage est de plus en plus devenu une norme dans l’industrie, compte tenu de la rigueur des audits et de la complexité accrue du codage. Comme mentionné précédemment, les plans de santé devraient garantir l’intégration de l’efficacité technologique avec la supervision d’experts.
Réussir dans ce nouvel environnement
La nouvelle stratégie d’audit RADV des CMS représente un défi considérable pour les plans MA, soulignant l’importance de la précision du codage, de la collaboration des fournisseurs, de l’utilisation des ressources clés de l’industrie et de l’exploitation stratégique de l’analyse. En adoptant ces quatre stratégies, les plans de santé peuvent non seulement s’adapter à un environnement d’audit intensifié, mais également améliorer la prestation des soins aux membres et l’efficacité opérationnelle.
Face à une surveillance réglementaire accrue, les plans MA doivent considérer les audits RADV comme une opportunité d’affiner leurs processus, de renforcer leur conformité et d’investir dans les technologies et l’expertise humaine. La préparation aux audits annuels des contrats et aux examens accélérés des années de paiement précédentes nécessite de la prévoyance, de la collaboration et un engagement envers l’amélioration continue. Avec les bons outils et stratégies, les plans MA peuvent relever le défi, en garantissant que leurs programmes d’ajustement des risques répondent aux normes les plus élevées de responsabilité et de soin.