Longtemps considérée comme une fatalité, la sclérose en plaques (SEP) voit aujourd’hui son approche thérapeutique remise en question. Des recherches récentes soulignent qu’une part significative de la progression de la maladie est liée à des mécanismes indépendants des poussées inflammatoires, ouvrant la voie à de nouvelles stratégies de traitement.
Pendant des années, la SEP a été principalement gérée en se concentrant sur la réduction des poussées et des lésions visibles à l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Cette approche, bien que nécessaire, ne prend pas en compte l’évolution sous-jacente et progressive du handicap, souvent difficile à détecter. Cette vision a conduit certains patients à gérer leurs attentes, tandis que les cliniciens ont défini le succès en termes d’absence de lésions.
Or, cette attitude fataliste peut être préjudiciable. Près d’un tiers des personnes atteintes de SEP (32,7 %) expriment un manque d’optimisme, ce qui peut affecter leur observance des traitements et leur engagement dans les soins.
Il est donc impératif de repenser notre compréhension et notre prise en charge de la SEP. Pour réellement modifier sa trajectoire, il faut aller au-delà de la simple lutte contre l’inflammation et s’attaquer directement à la neurodégénérescence, en protégeant le système nerveux.
Cette nouvelle approche implique quatre changements majeurs :
Nous n’avons traité que la moitié de la maladie
La progression de la SEP est le résultat de deux processus imbriqués : l’aggravation associée à une poussée (RAW), liée aux crises inflammatoires et aux nouvelles lésions, et la progression indépendante de l’activité de rechute (PIRA), un processus neurodégénératif diffus et souvent invisible aux examens standards.
Une méta-analyse de 2022, menée par Fred Lublin et ses collègues, a révélé qu’environ la moitié de l’accumulation d’incapacités dans la SEP est due au PIRA, et ce dès les premiers stades de la maladie. Les médicaments anti-inflammatoires actuels sont efficaces contre les RAW, mais ils laissent le PIRA largement non traité.
Ainsi, même en l’absence de nouvelles lésions à l’IRM et de poussées, de nombreux patients continuent de voir leur état s’aggraver. Des changements progressifs dans des fonctions quotidiennes telles que la mobilité, la cognition, l’équilibre et la motricité fine peuvent s’accumuler, souvent indépendamment de l’activité inflammatoire. Ces changements, bien que subtils chaque année, peuvent conduire à une transition vers une SEP progressive, même chez les patients considérés comme « stables ».
Redéfinir le succès : mesurer ce qui compte vraiment
Trop souvent, les patients se voient dire que leur IRM est « stable » alors qu’ils ressentent une détérioration de leur état. Un neurologue peut se réjouir de l’absence de nouvelles lésions, alors que le patient constate une diminution de sa capacité à marcher ou à effectuer certaines tâches. Ce décalage entre l’expérience du patient et les critères cliniques est de plus en plus reconnu.
Des études cliniques confirment qu’une grande partie de cette aggravation « silencieuse » se produit en dehors des poussées. Les analyses des essais cliniques OPERA I et II ont montré que la majorité des accumulations d’invalidité dans la SEP récurrente sont indépendantes de l’activité inflammatoire et liées à la neurodégénérescence sous-jacente. Une étude menée sur un registre italien de plus de 16 000 patients atteints de SEP a révélé que 72,3 % des événements d’accumulation d’invalidité étaient attribués au PIRA.
Il est donc essentiel de redéfinir la notion de « stabilité » dans la SEP. La véritable stabilité doit refléter la préservation de la mobilité, de la cognition et de la qualité de vie, et pas seulement l’absence de nouvelles lésions à l’IRM.
Adopter l’innovation : combiner stratégies anti-inflammatoires et neuroprotectrices
Les traitements actuels contre la SEP visent principalement à moduler le système immunitaire, une approche essentielle pour contrôler l’inflammation et les poussées. Cependant, de plus en plus de données suggèrent que cette stratégie ne s’attaque qu’à une partie du problème. Pour améliorer les résultats à long terme et lutter contre le PIRA, il est nécessaire de protéger directement le cerveau.
La grossesse offre un exemple intéressant de la manière dont l’adaptation immunitaire peut influencer l’évolution de la maladie. Pendant la grossesse, période de tolérance immunitaire accrue, les femmes atteintes de SEP connaissent une réduction significative de l’activité de la maladie, en particulier au deuxième et au troisième trimestre, même après l’arrêt du traitement. Des études sur l’expression des gènes ont montré que Nurr1 (NR4A2), un récepteur nucléaire impliqué dans la régulation de l’inflammation et la survie neuronale, est activé pendant la grossesse. Cela suggère l’existence de mécanismes neuroprotecteurs naturels que le corps peut activer dans certaines conditions.
La recherche se concentre désormais sur de nouvelles thérapies visant à imiter ou à renforcer ces mécanismes de protection naturels. L’activation de voies telles que Nurr1 pourrait aider à protéger les neurones et les cellules gliales du stress chronique, tout en atténuant l’inflammation. Le vidofludimus calcium, un activateur de Nurr1 en cours de développement pour la SEP, a montré des résultats encourageants en phase 2, tant dans la SEP récurrente que dans la SEP progressive.
Communiquer avec compassion : relier les données et l’expérience
Les progrès dans la prise en charge de la SEP dépendent autant de l’empathie que de l’innovation. Des termes comme « maladie inactive » peuvent être trompeurs, suggérant une stabilité qui n’existe pas. Les patients méritent une information honnête : l’inflammation et la neurodégénérescence sont deux processus distincts mais interconnectés, et nous apprenons enfin à les cibler tous les deux.
Une enquête menée auprès de plus de 4 500 personnes atteintes de SEP a révélé que seulement 63,7 % d’entre elles discutaient régulièrement de leurs objectifs de traitement avec leur médecin. Cette déconnexion est préoccupante. Lorsque les patients ne comprennent pas pleinement les objectifs de leur thérapie, cela peut nuire à leur confiance, à leur observance et à leur engagement dans les soins.
Une prise en charge efficace de la SEP nécessite un dialogue ouvert et transparent. En expliquant comment les nouvelles découvertes scientifiques visent à protéger le cerveau, et pas seulement à supprimer l’inflammation, les cliniciens peuvent remplacer le sentiment de résignation par un optimisme éclairé.
La SEP n’est pas une fatalité, mais une maladie complexe, adaptable et de plus en plus accessible à la science. Des mécanismes comme l’activation de Nurr1 nous rappellent que le système nerveux possède ses propres capacités de réparation. Les patients méritent de croire en l’amélioration et de voir cet espoir confirmé par des données concrètes.