Publié le 11 février 2024 22:43:00. Un médecin de La Mesa, en Californie, a reçu une réprimande publique de l’Ordre des médecins de l’État après le décès d’une patiente à la suite de la prescription d’un médicament auquel elle était allergique, malgré des alertes médicales.
- Le Dr Dat William Nguyen a ignoré une alerte concernant une allergie de la patiente au Rocephin.
- Il a ensuite prescrit le médicament, entraînant une réaction fatale.
- L’Ordre des médecins a imposé au Dr Nguyen une réprimande publique, une formation obligatoire et une interdiction d’exercer seul.
L’affaire remonte au 19 octobre 2022, lorsque le Dr Dat William Nguyen soignait une femme de 72 ans souffrant d’une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et de schizophrénie à l’ancien centre médical Alvarado de La Mesa. Admise pour une détresse respiratoire, la patiente a vu le Dr Nguyen tenter de prescrire du Rocephin pour traiter une pneumonie. Un système d’alerte médicale a immédiatement signalé une allergie connue de la patiente à ce médicament.
Selon les documents de l’Ordre des médecins, le Dr Nguyen n’a pas pris connaissance de cet avertissement avant de prescrire un autre médicament. Peu après, alors qu’il rentrait chez lui, il a reçu un SMS d’un pharmacien de l’hôpital, lui suggérant de revenir au Rocephin, estimant que les seuls effets indésirables possibles étaient de l’anxiété et une syncope. Le Dr Nguyen a alors modifié sa prescription et a opté pour le Rocephin.
Quelques minutes plus tard, une infirmière, en consultant le dossier de la patiente, a contacté le Dr Nguyen pour l’alerter de l’allergie. L’échange a été consigné dans le dossier médical :
« Durant cet appel, l’intimé a déclaré à l’infirmière qu’il savait que le Rocephin était répertorié comme allergène dans le dossier médical de la patiente. »
Extrait du document de l’Ordre des médecins
L’infirmière a alors demandé au Dr Nguyen si l’administration du Rocephin était sans danger. Il lui a répondu qu’il avait consulté le pharmacien et que le médicament était « prêt à être administré ». Malgré ces informations, l’infirmière a administré le Rocephin à la patiente, qui a rapidement manifesté un malaise. Une crise s’est ensuivie, puis un arrêt respiratoire. La patiente est décédée en quelques minutes.
L’Ordre des médecins a qualifié le comportement du Dr Nguyen de « faute grave », estimant que son incapacité à reconnaître et à agir sur les antécédents d’allergie de la patiente constituait une « erreur critique de soins » et un « écart extrême par rapport à la norme ». Lors de l’audience disciplinaire, le Dr Nguyen a tenté de rejeter la responsabilité sur le pharmacien :
« Je pense avoir établi que je savais qu’il y avait une allergie au Rocephin, et donc je n’étais pas inconscient du fait que la patiente était allergique au Rocephin. Quand l’infirmière m’a appelé à propos de l’allergie, j’ai dit oui, mais le pharmacien et la direction avaient déjà contacté et nous avaient recommandé de passer au Rocephin. J’ai donc demandé à l’infirmière si vous avez une question à ce sujet, veuillez la poser au pharmacien. »
Témoignage du Dr Nguyen
Le 5 février, l’Ordre des médecins de l’État a officiellement adressé une réprimande publique au Dr Nguyen. En plus de cette réprimande, il devra suivre des cours de formation continue, notamment en matière de tenue de dossiers médicaux, d’éthique et d’évaluation des compétences cliniques. Il est également soumis à une surveillance de sa pratique et à une interdiction d’exercer seul. Le Dr Nguyen devra également payer plus de 37 000 $ de frais.
CBS 8 a tenté de contacter le bureau du Dr Nguyen, mais n’a reçu aucune réponse.