Un géant de l’assurance maladie new-yorkaise devra débourser plus de 2,5 millions de dollars (environ 2,3 millions d’euros) et mettre en œuvre des réformes majeures après avoir été épinglé pour des inexactitudes persistantes dans ses annuaires de prestataires de santé mentale. Ces erreurs ont entravé l’accès aux soins pour des milliers de patients.
EmblemHealth a conclu un accord avec le bureau du procureur général de l’État de New York, Letitia James, pour mettre fin à une enquête révélant des « réseaux fantômes » – des listes de professionnels de la santé mentale qui, en réalité, n’étaient pas joignables, n’acceptaient pas de nouveaux patients, avaient cessé leur activité ou ne faisaient pas partie du réseau de l’assureur. Selon l’enquête, EmblemHealth avait surestimé la disponibilité des prestataires en réseau, en violation des lois étatiques et fédérales qui exigent une équité d’accès aux soins de santé mentale et aux autres types de traitements médicaux.
« Les assureurs maladie ne peuvent pas induire les consommateurs en erreur avec des répertoires de prestataires inexacts alors que les familles se retrouvent sans soins », a déclaré Letitia James dans un communiqué. « Nous exigeons d’EmblemHealth qu’il apporte des changements significatifs afin que les New-Yorkais puissent réellement accéder aux soins en santé comportementale promis par leur assurance. »
L’enquête a révélé que plus de 80 % des professionnels de la santé mentale répertoriés comme acceptant de nouveaux patients étaient en réalité inaccessibles lors d’une enquête menée par des « acheteurs mystères ». Entre 2018 et 2024, plus de 360 clients d’EmblemHealth avaient signalé des erreurs similaires à l’assureur, à son sous-traitant ou au bureau du procureur général.
EmblemHealth a reconnu que ses propres vérifications de l’exactitude de ses annuaires avaient produit des résultats similaires à ceux de l’enquête du bureau du procureur général. L’assureur couvre plus de 3 millions de personnes à New York et dans les États voisins.
En vertu de l’accord, EmblemHealth devra indemniser les clients qui ont dû payer de leur poche pour des soins de santé mentale en raison de l’impossibilité d’obtenir un rendez-vous avec un prestataire répertorié comme faisant partie du réseau. L’assureur s’est également engagé à corriger les erreurs dans ses annuaires dans un délai de deux jours ouvrables après leur découverte et à vérifier l’exactitude de chaque inscription tous les 90 jours.
Un observateur indépendant sera nommé pour superviser les progrès d’EmblemHealth et s’assurer du respect des termes de l’accord. Par ailleurs, EmblemHealth est également confrontée à un procès intenté en décembre par des employés de la ville de New York, qui allèguent que les erreurs dans l’annuaire de l’assureur leur ont donné une impression « trompeuse » sur la taille du réseau de prestataires.