Publié le 2025-10-09 11:18:00. Une inspection de la HIQA a révélé de graves lacunes dans la sécurité et la qualité des soins au centre Comeragh High Residential Support Services de Waterford, géré par les Brothers of Charity Services Ireland. Malgré des efforts de mise en conformité, des risques persistants pour les résidents ont été identifiés, soulevant des inquiétudes quant à la gouvernance et à la protection.
- Le centre de Waterford, qui accueille jusqu’à cinq adultes souffrant de déficience intellectuelle, n’a pas satisfait aux exigences réglementaires dans quatre domaines clés.
- Des chutes multiples et non témoignées, dont une ayant entraîné une hospitalisation prolongée, ont été signalées, ainsi que des problèmes de sous-effectif et de suivi inadéquat des résidents.
- Les systèmes de gouvernance ont été jugés inefficaces, avec des audits manquants et des plans de soins obsolètes, notamment en ce qui concerne la prise en compte des diagnostics médicaux.
L’inspection inopinée, menée le 12 juin 2025, fait suite à un précédent renouvellement d’enregistrement en décembre 2024, où la HIQA avait déjà imposé une condition de mise en conformité sous peine de sanctions, fixant une échéance en mai 2025. Si les inspecteurs ont reconnu certaines améliorations, ils ont souligné que les mesures prises n’avaient pas suffisamment résolu les problèmes de fond, affectant la gouvernance, la sauvegarde, la gestion des risques, ainsi que l’évaluation individualisée et la planification personnelle des résidents.
Malgré des interactions décrites comme chaleureuses et des environnements accueillants, des problèmes de sécurité majeurs persistent. Entre janvier 2024 et mars 2025, un résident a chuté à 41 reprises, la moitié de ces chutes n’ayant pas été observées par du personnel. Ces incidents, dont une chute grave ayant nécessité une hospitalisation depuis avril, témoignent d’une surveillance insuffisante.
Le personnel et les résidents ont fait part des difficultés liées au manque de personnel, à un soutien jugé incohérent et à des problèmes de compatibilité entre résidents. L’évaluation des besoins en personnel s’est avérée inadéquate, et la supervision du personnel n’a pas été constamment assurée, selon les conclusions de l’inspection.
Les défaillances en matière de gouvernance sont notables, avec des audits et des revues souvent absents ou incomplets. Les mesures correctives suite aux inspections antérieures n’ont pas abouti à des améliorations significatives. La HIQA a constaté que des examens d’incidents graves, tels que les chutes importantes, n’avaient pas été systématiquement réalisés, contredisant les assurances du fournisseur quant à un renforcement de la surveillance.
Les évaluations des besoins des résidents sont également jugées obsolètes et ne reflètent pas toujours l’évolution de leur état de santé. Des examens médicaux ont été manqués et le suivi des recommandations des spécialistes s’est avéré incomplet. Dans un cas, un diagnostic de démence n’a pas été correctement intégré dans le plan de soins d’un résident.
Enfin, les mesures de sauvegarde se sont révélées insuffisantes. Des problèmes de compatibilité entre résidents ont persisté, et plusieurs incidents n’ont pas été correctement identifiés ou signalés comme des enjeux potentiels de sauvegarde. Le personnel a exprimé des difficultés dans l’application des plans de sauvegarde, et la culture globale de protection a été jugée non conforme aux normes nationales.