La période d’inscription ouverte à l’Assurance Maladie abordable (ACA) s’apprête à débuter le 1er novembre 2025, et les nouvelles réglementations promettent de remodeler significativement le paysage de la couverture santé pour des millions d’Américains. Avec des primes d’assurance en hausse et l’expiration prochaine de crédits d’impôt cruciaux, de nombreux ménages s’attendent à voir leur fardeau financier s’alourdir. Des ajustements dans les règles d’éligibilité et de souscription, issus de la loi de réconciliation budgétaire et d’un règlement sur l’intégrité des programmes, ajoutent une couche de complexité à anticiper.
Voici les huit points essentiels à connaître pour la période d’inscription ouverte 2026 :
1. La fin des crédits d’impôt renforcés pour les primes
Actuellement, les crédits d’impôt améliorés sur les primes offrent une aide financière substantielle aux souscripteurs de l’ACA Marketplace, élargissant l’éligibilité aux revenus intermédiaires qui étaient auparavant exclus. Ces mesures temporaires, qui arrivent à expiration fin 2025, pourraient laisser de nombreux Américains face à des augmentations de primes considérables. KFF estime que, sans une prolongation de ces crédits, les primes payées directement par les assurés pourraient augmenter en moyenne de 114 %. Si les personnes dont les revenus sont inférieurs à quatre fois le seuil de pauvreté (62 600 $ pour un célibataire, 128 600 $ pour une famille de quatre personnes) continueront à bénéficier d’un crédit, son montant pourrait être considérablement réduit. Les personnes au-delà de ce seuil pourraient perdre toute aide financière, subissant ainsi une double peine : des primes plus élevées et l’absence de subventions.
Le sort de ces crédits dépend d’une décision du Congrès. Si aucune prolongation n’est votée avant le 1er novembre 2025, les primes affichées dès l’ouverture des inscriptions refléteront ces hausses. Les projections indiquent une potentielle perte de couverture significative, car les assurés plus jeunes et en meilleure santé pourraient se désengager des plans du Marketplace, entraînant d’autres hausses de primes.
2. Des remboursements d’impôts potentiellement plus élevés
Jusqu’à présent, les souscripteurs dont les revenus réels dépassaient les estimations initiales devaient rembourser une partie des crédits d’impôt excédentaires, dans une certaine limite. À partir de l’année fiscale 2026, suite aux modifications apportées par la loi de réconciliation budgétaire, cette limite de remboursement sera supprimée. Les souscripteurs devront alors rembourser la totalité de tout crédit excédentaire, ce qui pourrait représenter des sommes importantes. Si les crédits d’impôt améliorés expirent, les personnes dont les revenus dépassent le seuil des quatre fois le niveau de pauvreté et qui avaient initialement estimé leurs revenus en dessous de ce seuil se retrouveront à devoir rembourser l’intégralité du crédit reçu.
Les travailleurs indépendants, intermittents ou à la demande, souvent confrontés à une forte volatilité de leurs revenus, sont particulièrement exposés à ces risques de remboursements importants. Il est conseillé à ces assurés de signaler tout changement de revenus attendu au Marketplace afin d’ajuster leurs crédits d’impôt en cours d’année et de minimiser les mauvaises surprises fiscales.
3. Vers des plans à franchise plus élevée
Face à l’augmentation des primes mensuelles, de nombreux assurés pourraient être tentés de se tourner vers des plans Bronze ou Catastrophiques, plus abordables au quotidien, mais impliquant des franchises beaucoup plus élevées. La politique actuelle vise à élargir l’accès aux plans catastrophiques, qui, malgré des primes inférieures aux plans Bronze, présentent une franchise annuelle de 10 600 $ pour un individu et 21 200 $ pour une famille en 2026. Ces plans deviennent une option pour ceux qui ne sont pas éligibles aux crédits d’impôt ou à l’aide au partage des coûts, notamment en raison de leurs revenus projetés.
Par ailleurs, des modifications ont été apportées aux règles relatives aux comptes d’épargne santé (HSA). Désormais, tous les plans Bronze et Catastrophiques du Marketplace seront automatiquement considérés comme des plans à franchise élevée (HDHP), les rendant éligibles pour être associés à un HSA. Cette évolution pourrait stimuler l’utilisation des HSA, d’autant que la loi de réconciliation budgétaire permet aux HDHP avec HSA de couvrir la télésanté et d’autres services à distance avant que la franchise ne soit atteinte.
4. Restriction de l’éligibilité pour certains immigrants
À partir de 2026, les immigrants légalement présents dont les revenus sont inférieurs à 100 % du seuil de pauvreté (FPL) et qui ne sont pas éligibles à Medicaid en raison d’une présence aux États-Unis inférieure à cinq ans, ne bénéficieront plus de la couverture subventionnée du Marketplace. Cette restriction s’étendra dès 2027, limitant l’éligibilité aux crédits d’impôt sur les primes à des catégories spécifiques d’immigrants légalement présents, notamment les résidents permanents, les entrants cubains et haïtiens, et les résidents vivant sous le Compact of Free Association. Les réfugiés, demandeurs d’asile et survivants de la traite des êtres humains seront exclus.
5. Fin de l’inscription continue pour les revenus modestes
Jusqu’à présent, les consommateurs aux revenus inférieurs ou égaux à 150 % du seuil de pauvreté fédéral pouvaient s’inscrire ou modifier leur couverture Marketplace à tout moment de l’année, grâce à une période d’inscription spéciale (SEP) dédiée aux faibles revenus. Cette flexibilité, critiquée par certains assureurs pour ses effets potentiels sur la sélection adverse, prendra fin à compter du 25 août 2025. Une disposition de la loi de réconciliation budgétaire, effective en 2026, mettra définitivement un terme à cette inscription continue basée sur le revenu, empêchant la plupart des consommateurs de bénéficier de crédits d’impôt via ce mécanisme.
6. Réduction du financement des « Navigateurs »
Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont annoncé une réduction drastique de 90 % du financement fédéral alloué aux programmes « Navigateur » pour l’année 2026, passant de 100 millions de dollars à 10 millions de dollars. Ces programmes jouent un rôle crucial en aidant les consommateurs à naviguer dans les complexités de la couverture santé, à choisir des plans et à demander des crédits d’impôt. Cette coupe budgétaire entraînera une diminution significative des ressources disponibles pour les organisations communautaires et à but non lucratif qui soutiennent les assurés. Par exemple, le financement de la Louisiane a chuté de plus de 2,4 millions de dollars à 250 000 $, et celui de la Caroline du Nord de plus de 7,4 millions de dollars à 750 000 $.
Bien que les agents et courtiers soient de plus en plus impliqués dans les inscriptions, leur rémunération par les assureurs privés soulève des questions d’intérêts. Des actions récentes du ministère de la Justice ont mis en lumière des accusations de fraudes commises par certains courtiers pour toucher des commissions.
7. Exclusion des bénéficiaires DACA
Une réglementation de l’administration Biden avait permis aux bénéficiaires du programme DACA (Action différée pour les arrivées d’enfants) de s’inscrire à la couverture Marketplace et de bénéficier de crédits d’impôt. Cependant, à partir du 25 août 2025, une règle de l’administration Trump rétablira l’ancienne politique : les bénéficiaires du DACA ne seront plus éligibles à la couverture Marketplace, aux crédits d’impôt, ni au Basic Health Program (BHP) dans les États qui le proposent. Ceux déjà inscrits perdront leur couverture à compter du 30 septembre 2025.
8. Blocage judiciaire de certaines modifications réglementaires
Une série de modifications réglementaires prévues pour l’année 2026, visant à simplifier les processus d’inscription et à lutter contre la fraude, ont été temporairement suspendues par un tribunal fédéral du Maryland. Dans l’affaire *Ville de Columbus et al. c. Kennedy*, les plaignants contestent le pouvoir de l’administration d’apporter ces changements, alléguant un dépassement d’autorité ou un manque de justification. Le tribunal a accordé une injonction préliminaire bloquant notamment des exigences administratives supplémentaires pour vérifier les revenus et l’obligation pour certains assurés automatiquement réinscrits de payer une nouvelle prime mensuelle.
La résolution de cette affaire, ainsi que d’une affaire connexe, devrait prendre plusieurs mois. Il est donc possible que les consommateurs ne voient pas ces dispositions suspendues entrer en vigueur, ou du moins pas dans l’immédiat.