Publié le 2025-10-25 11:07:00. Une analyse approfondie de l’imagerie par tomographie par émission de positons (TEP) au FDG chez des patientes atteintes de cancer du sein révèle à la fois son potentiel diagnostique et ses limitations, notamment lorsqu’il s’agit d’identifier des anomalies spléniques.
- La TEP au FDG est précieuse pour l’évaluation de la réponse au traitement, particulièrement pour les cancers du sein agressifs, mais sa spécificité reste un défi.
- Les lésions spléniques, même bénignes, peuvent mimer des métastases en apparaissant fortement positives à la TEP au FDG.
- Une approche multidisciplinaire combinant différentes modalités d’imagerie et le contexte clinique est cruciale pour éviter des diagnostics erronés et un surtraitement.
L’imagerie par tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP/TDM) au [18F]FDG s’affirme comme un outil de plus en plus reconnu dans la prise en charge du cancer du sein. Elle excelle dans la stadification et l’évaluation de la réponse thérapeutique, surtout pour les sous-types tumoraux caractérisés par une forte activité métabolique, tels que les cancers triple négatifs ou HER2-positifs. Des études prospectives, comme l’essai Phergain, ont démontré que le suivi de l’absorption du traceur [18F]FDG pendant un traitement néoadjuvant permet d’adapter les stratégies thérapeutiques, améliorant ainsi les taux de réponse complète pathologique.
Cependant, cette technique n’est pas exempte de pièges. L’une de ses principales limites réside dans sa spécificité, parfois insuffisante. L’accumulation du [18F]FDG n’est pas exclusivement liée aux cellules tumorales ; l’inflammation, les infections et les anomalies vasculaires, particulièrement au niveau de la rate, peuvent également entraîner une captation significative du traceur. La rate, site rare de métastases pour le cancer du sein (moins de 1 % des cas), peut présenter des lésions bénignes telles que des hémangiomes (caverneux ou capillaires), ou des transformations angiomateuses nodulaires sclérosantes (SANT). Ces entités, parfois atypiques, peuvent présenter une captation de FDG variable et des caractéristiques radiologiques se superposant à celles des métastases, compliquant le diagnostic non invasif.
Dans ces situations ambiguës, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) apportent des informations morphologiques et de rehaussement de contraste complémentaires. Les hémangiomes caverneux typiques se distinguent par une hypersignal T2 marqué et un rehaussement caractéristique. Le SANT, bien que rare, peut présenter un aspect en roue de charrette ou étoilé, avec une cicatrice centrale et un rehaussement persistant. Toutefois, ces lésions vasculaires bénignes peuvent toutes deux montrer une augmentation de la captation du [18F]FDG, limitant ainsi la fiabilité de la TEP pour les différencier des métastases. Les paramètres quantitatifs issus de la TEP, comme le SUVmax, peuvent aider, avec un seuil de 2,3 parfois évoqué pour distinguer les lésions bénignes des malignes, bien que cette donnée ne soit pas encore validée sur de larges cohortes. Dans le cas d’une patiente présentée, une fixation accrue du traceur dans une lésion splénique (SUVmax 6,5) a initialement orienté vers une origine néoplasique, rendant le diagnostic délicat.
L’évolution clinique et thérapeutique a permis de clarifier la nature de la lésion splénique. Après plusieurs cycles de chimiothérapie néoadjuvante, une nouvelle TEP/TDM a montré une résolution métabolique complète de la lésion, accompagnée d’une réduction de sa taille et de l’apparition de caractéristiques d’imagerie bénignes en IRM. Cette involution, bien que rarement documentée pour un hémangiome splénique atypique chez une patiente atteinte de cancer du sein, suggère une réponse non spécifique des thérapies cytotoxiques et ciblées sur les composantes vasculaires et inflammatoires de l’hémangiome. Ce phénomène souligne l’importance d’une interprétation prudente des réductions post-thérapeutiques, qui peuvent parfois mimer une réponse tumorale réelle.
L’intégration des données issues de l’imagerie multimodale (TEP, TDM, IRM) au contexte clinique, via un examen multidisciplinaire réunissant spécialistes de médecine nucléaire, radiologues, oncologues et chirurgiens, s’avère donc essentielle pour éviter des diagnostics erronés et un surtraitement. L’absence de confirmation histologique, la biopsie splénique présentant des risques de saignement et d’erreur d’échantillonnage, laisse le diagnostic d’hémangiome atypique présomptif. L’avenir pourrait voir l’émergence de radiotraceurs plus sélectifs, tels que les analogues des inhibiteurs de la protéine d’activation des fibroblastes (FAPI) ou des traceurs ciblant HER2, offrant une spécificité accrue et réduisant le risque de faux positifs dans des localisations comme la rate.