La croissance rapide du programme Medicare Advantage (MA) aux États-Unis suscite des inquiétudes quant à l’impact de la facturation médicale sur les dépenses de santé et les primes d’assurance. Une intensification du codage des diagnostics, même si elle est exacte, pourrait entraîner une augmentation des coûts pour le programme Medicare et, par conséquent, pour les bénéficiaires.
Plus de la moitié des personnes éligibles à Medicare ont désormais choisi de s’inscrire au programme MA, ce qui en fait un élément central des débats sur l’avenir de l’assurance santé pour les seniors et les personnes handicapées. Les discussions actuelles portent notamment sur le système d’ajustement des risques, un mécanisme qui vise à compenser les plans MA pour la prise en charge de patients plus malades.
Ce système d’ajustement des risques utilise les données des réclamations du régime traditionnel Medicare (Fee-For-Service ou FFS) pour calibrer ses modèles et définir les critères de paiement pour les plans MA. Or, une codification plus intensive des diagnostics au sein des plans MA – qu’elle reflète une réalité médicale plus précise ou non – a pour effet d’augmenter les dépenses globales de Medicare. Ces dépenses supplémentaires se répercutent ensuite sur les primes de la partie B de Medicare, qui couvrent environ 25 % des coûts de cette partie du programme.
Plusieurs agences fédérales se penchent actuellement sur l’évaluation de ces effets liés au codage. Le 18 février 2026, il a été rappelé que le Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) est légalement tenu de réduire les scores de risque des plans MA afin de tenir compte de ces phénomènes. L’objectif est de garantir une répartition équitable des fonds et de maîtriser les coûts du programme.