Les systèmes de santé sont la cible d’une menace grandissante : celle des « prestataires fantômes ». Ces entités éphémères, souvent déguisées en réseaux complexes et parfois actifs à l’échelle internationale, émergent le temps de soumettre des réclamations frauduleuses avant de s’évanouir, rendant leur traque extrêmement ardue. L’expérience de l’unité d’enquête spéciale (SIU) de Cotiviti le confirme : la clé pour les démasquer réside dans une intervention proactive.
L’anatomie d’une escroquerie rodée
Ces fraudeurs exploitent généralement des identifiants nationaux de fournisseur (NPI) inactifs ou récemment créés. Face à la création de milliers de nouveaux NPI chaque semaine, les opportunités de fraude sont nombreuses. Les escrocs débutent souvent par tester la vigilance du système avec quelques réclamations de faible valeur. Si celles-ci passent inaperçues, ils intensifient rapidement leurs agissements, submergeant le système de demandes frauduleuses en l’espace de quelques semaines seulement. Au moment où les audits post-paiement parviennent à identifier le problème, les auteurs ont déjà disparu.
Ces stratagèmes s’appuient fréquemment sur le vol d’identité de membres, véritable pilier de leur fonctionnement. Le SIU de Cotiviti a récemment identifié des centaines de NPI suspects, basés sur des adresses partagées, des similitudes de dénomination et d’autres anomalies. Bien que ces méthodes ne soient pas toujours sophistiquées, elles suffisent souvent à contourner les systèmes de traitement des réclamations traditionnels.
Pourquoi attendre le post-paiement, c’est trop tard
Une fois qu’un paiement a été effectué à un prestataire fantôme, le recouvrement devient quasi impossible. Ces entités sont souvent liées à des réseaux criminels organisés ou opèrent depuis l’étranger, rendant toute action légale et tout recouvrement illusoires. C’est pourquoi la détection en amont, avant le paiement, est absolument cruciale. Elle représente la seule fenêtre d’opportunité pour stopper la fraude avant qu’il ne soit trop tard.
Parmi les signaux d’alerte révélateurs, on peut citer :
- Des adresses résidentielles utilisées comme lieux d’exercice de prestataires.
- Des identifiants autorisés communs à plusieurs NPI.
- Des incohérences dans les noms, comme l’usage d’acronymes ou un espacement inhabituel.
- Des volumes de réclamations anormalement élevés de la part de prestataires nouvellement enregistrés.
Les outils actuels de détection post-paiement échouent souvent à identifier ces schémas. Seuls les outils de détection pré-paiement, qui signalent les réclamations avant l’émission du paiement, offrent une véritable parade. Face à la multiplication des opportunités de fraude, les régimes de santé doivent impérativement adopter des stratégies prédictives pour garder une longueur d’avance. Cela implique non seulement de s’appuyer sur des systèmes automatisés, mais aussi de maintenir une supervision humaine pour examiner attentivement les nouveaux NPI et vérifier leur légitimité.
Anticiper la fraude, un impératif
En décembre, le CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) entendait renforcer ses contrôles sur la validation des prestataires et la surveillance des NPI. Si ces réglementations n’apportent pas de concepts radicalement nouveaux, elles soulignent l’importance d’anticiper la fraude plutôt que de simplement réagir à posteriori.
L’unité d’enquête spéciale (SIU) de Cotiviti collabore activement avec ses clients pour déployer des interventions qui vont au-delà de la détection standard. En combinant intelligence artificielle, règles expertes et analyse humaine, l’objectif est de signaler les prestataires fantômes avant qu’ils ne puissent exploiter le système. Leur solution prospective et rétrospective 360 Pattern Review™ permet aux régimes de santé de détecter automatiquement, grâce à l’apprentissage automatique, les comportements de facturation suspects pour une prévention et une gestion efficaces de la fraude tout au long du cycle de traitement des réclamations.