Les autorités américaines intensifient leur lutte contre la fraude, le gaspillage et les abus au sein des programmes de santé, notamment Medicaid. Récemment, les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont mis à disposition un nouvel ensemble de données visant à identifier des schémas de facturation suspects, tout en soulignant les limites potentielles de ces informations.
L’agence a publié le 14 février 2026 un jeu de données contenant des informations sur les dépenses au niveau des prestataires de soins entre 2018 et 2024. Ces données, issues des paiements directs de Medicaid (« paiement à l’acte ») et des organisations de soins gérés Medicaid, comprennent l’identifiant national du fournisseur (NPI), le code de procédure (HCPCS), le mois et l’année, le nombre de bénéficiaires pris en charge, le nombre de procédures réalisées et le montant total payé.
L’objectif est de permettre aux gouvernements fédéral et étatiques de collaborer plus efficacement pour détecter et prévenir les irrégularités. Cette initiative s’inscrit dans la continuité des efforts menés par le Centre pour l’intégrité des programmes (CPI) de CMS, créé en 2010 pour passer d’une approche réactive (« payer et poursuivre ») à une stratégie proactive basée sur l’analyse des données.
Cependant, CMS met en garde contre une interprétation hâtive de ces données. L’agence souligne que l’ensemble de données est incomplet et pourrait conduire à des conclusions erronées si utilisé de manière isolée. Il exclut notamment les dépenses institutionnelles et les informations relatives aux médicaments sur ordonnance, qui représentent une part significative des dépenses Medicaid (37 % pour les soins hospitaliers).
Par ailleurs, l’analyse est limitée par l’absence d’informations cruciales telles que le nombre d’inscrits à Medicaid, leur âge, leur état de santé, les services couverts, les tarifs de paiement et les diagnostics associés aux procédures. « Les procédures rapportées ne sont pas toujours comparables entre elles », explique CMS. Par exemple, la catégorie des « soins personnels » englobe une large gamme de prestations, allant de 15 minutes à une journée entière, contrairement aux psychothérapies dont la durée est précisément définie.
De même, la nature des prestataires (individus, cabinets de groupe, établissements publics) peut fausser les comparaisons. CMS relève que 10 des 20 plus grands « prestataires » identifiés sont en réalité des agences gouvernementales chargées de l’administration et de la prestation des soins Medicaid.
Enfin, l’agence reconnaît des lacunes dans la qualité des données sous-jacentes, issues du Système d’information statistique Medicaid transformé (T-MSIS). Un « atlas de la qualité des données » maintient un suivi des problèmes potentiels, mais il n’est pas clair comment CMS a traité ces anomalies lors de la publication des données récentes. Des rapports indiquent que les données de 2024 pour six États étaient inutilisables et que celles de 16 autres étaient jugées préoccupantes.
CMS rappelle également que la pandémie de COVID-19, à partir de 2020, a entraîné des changements majeurs dans les dépenses et l’utilisation des soins Medicaid, notamment en raison de l’augmentation des inscriptions et de la prise de conscience accrue des besoins en santé comportementale et en soins de longue durée. Ces évolutions doivent être prises en compte lors de l’interprétation des données.