Publié le 8 février 2026. Alors que les pays à faible revenu croulent sous le poids de la dette, ils en viennent à consacrer une part croissante de leurs budgets au remboursement de la dette extérieure, au détriment de dépenses essentielles comme la santé publique. Cette situation, exacerbée par une nouvelle approche financière axée sur la mobilisation de capitaux privés, pourrait compromettre les progrès en matière de santé mondiale.
- Les pays à faible revenu dépensent désormais plus pour le service de la dette extérieure que pour la santé publique.
- Les mécanismes financiers innovants, tels que les garanties, ne résolvent pas les priorités politiques qui favorisent les investissements à retombées immédiates au détriment de la santé.
- L’aide publique au développement (APD) en faveur de la santé stagne, tandis que les besoins augmentent.
Pendant un demi-siècle, le financement de la santé mondiale a reposé sur un modèle relativement simple : les pays riches fournissaient des subventions aux pays pauvres, qui les utilisaient pour améliorer la santé de leurs populations. Le succès se mesurait en termes de services rendus ou de vies sauvées, et non en termes de rentabilité financière. Si ce système n’était pas exempt de défauts, l’approche actuelle, qui privilégie les garanties et le financement mixte pour attirer des capitaux privés, risque d’aggraver la situation.
Les subventions, bien que limitées et soumises aux aléas des budgets publics et des politiques des pays donateurs, ont permis de réaliser des progrès significatifs. L’APD en faveur de la santé est en stagnation depuis la fin des années 2010, alors que les besoins ne cessent de croître. De plus, le système basé sur les subventions a souvent privilégié des programmes de santé verticaux, axés sur des objectifs spécifiques et à court terme, ce qui a conduit à une fragmentation des systèmes de santé.
Un problème majeur est que les subventions rendent les bénéficiaires responsables envers les donateurs plutôt qu’envers leurs propres citoyens. Les « affectations » des donateurs, qui limitent l’utilisation des fonds à des projets ou des zones spécifiques, créent des incitations perverses et une vision à court terme. On peut ainsi se retrouver avec des cliniques spécialisées performantes, mais sans ressources pour les services de santé infantile de base.
Plutôt que de corriger les faiblesses du système de subventions, les institutions financières internationales et les pays donateurs misent désormais sur le « capital catalyseur », censé mobiliser des fonds à plus grande échelle sans augmenter les budgets publics. Entre 2015 et 2024, le Groupe de la Banque mondiale a émis plus de 60 milliards de dollars (environ 55 milliards d’euros) de garanties, principalement pour attirer des investissements privés dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire. Ces institutions mettent en avant des ratios d’additionnalité, affirmant que « pour chaque dollar d’argent public, les sources privées fournissent cinq dollars », même dans le secteur de la santé.
Cependant, derrière ce jargon se cache une architecture financière qui transfère les risques vers le secteur public tout en privatisant les profits et le contrôle. Les garanties, par exemple, impliquent qu’une entité publique ou philanthropique intervient si un emprunteur ne rembourse pas un prêt. Cela permet aux acteurs privés de bénéficier d’avantages financiers et de réputation avec des risques limités, réduisant ainsi le coût du capital pour les projets jugés socialement utiles.
Les conséquences sont néanmoins importantes. Les donateurs se défaussent de leurs responsabilités budgétaires, tout en s’engageant sur des obligations qui se concrétisent en cas de difficultés. Les chocs économiques, tels que la dépréciation des monnaies, l’instabilité politique et les changements réglementaires, sont fréquents dans les pays à faible revenu, ce qui augmente le risque que les donateurs soient contraints de payer. Les gouvernements bénéficiaires, quant à eux, restent tenus de rembourser leurs dettes, souvent en devises étrangères.
Prenons l’exemple de la fabrication de vaccins. Les garanties peuvent réduire les risques liés à la construction d’usines et encourager la production locale, un bien public essentiel, en particulier en Afrique, qui importe plus de 90 % de ses vaccins. Mais la demande de vaccins est volatile, les achats dépendent fortement des donateurs et les marges sont faibles. Pour rendre les projets viables, les garanties couvrent souvent les coûts de construction, le risque de change et les pertes pendant plusieurs années. Lorsque la demande de vaccins a chuté après la pandémie de COVID-19, les fabricants se sont tournés vers les acteurs publics qui avaient pris en charge les risques.
Cette redistribution des risques influence la prise de décision. Les acteurs privés sont moins incités à faire preuve de discipline lorsqu’ils savent que leurs pertes sont couvertes. Les garants, quant à eux, privilégient la viabilité financière des projets plutôt que les besoins réels des systèmes de santé. Les services générateurs de revenus (hôpitaux urbains, diagnostics, soins tertiaires) sont favorisés par rapport aux investissements à faible marge (soins primaires, salaires des personnels, cliniques rurales) qui offrent les meilleurs résultats en matière de santé.
La majorité des investissements privés en santé mobilisés par les institutions financières internationales dans les pays à faible revenu sont consacrés aux hôpitaux et aux établissements spécialisés.
Les donateurs invoquent la prudence budgétaire, mais s’engagent sur des obligations qui se matérialisent en cas de difficultés. La principale contrainte n’est pas financière, mais politique, tant dans les pays donateurs que dans les pays bénéficiaires. Les garanties ne peuvent pas garantir un financement durable de la santé dans les pays où les recettes fiscales sont faibles, le fardeau de la dette est élevé et la confiance dans les institutions publiques est faible. Les pays à faible revenu dépensent désormais plus pour le service de la dette extérieure que pour la santé publique, une situation que les mécanismes de levier ne peuvent pas résoudre.
Les garanties ne peuvent pas modifier l’économie politique nationale. Les gouvernements sous-investissent dans la santé, même lorsque les capitaux sont disponibles, car les dépenses de santé produisent des bénéfices diffus, tandis que d’autres priorités, telles que la sécurité, le favoritisme et les infrastructures visibles, offrent des retombées politiques plus immédiates. De plus, les garanties ne couvrent pas les dépenses récurrentes à long terme, notamment en matière de personnel, de maintenance et de logistique, nécessaires au fonctionnement d’un système de santé. Le capital privé préfère les actifs, les contrats et les sorties.
Cela ne signifie pas que les garanties n’ont pas leur place dans le financement de la santé mondiale. Elles doivent être utilisées avec parcimonie, de manière transparente et pour des biens publics réels, tels que la préparation aux pandémies, la capacité de production régionale ou les systèmes de surveillance transfrontalière. Ces mesures doivent être évaluées non pas en fonction du montant des capitaux privés qu’elles mobilisent, mais en fonction de leur capacité à renforcer les systèmes de santé sans imposer des risques insoutenables aux gouvernements fragiles.
Les donateurs devraient honorer leurs engagements de subventions existants et augmenter l’APD globale. Des efforts devraient également être déployés pour soutenir la mobilisation des ressources intérieures dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire, par exemple en renforçant les systèmes fiscaux et en améliorant la gouvernance.
La santé mondiale ne manque pas d’instruments financiers sophistiqués. Elle manque de financements prévisibles pour payer les infirmières, maintenir les cliniques ouvertes et garantir que les médicaments arrivent à temps. Le langage de l’effet de levier peut séduire les décideurs financiers, mais il ne contribuera pas à réparer les systèmes de santé sur le terrain.
PUBLIÉ LE 7 février 2026 [ VOL 26 , NO 1345]