Publié le 10 octobre 2025. Une nouvelle étude met en lumière le rôle prédictif de la lipoprotéine(a), ou Lp(a), dans l’apparition des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients souffrant de coronaropathie. Ces recherches, qui explorent également d’autres facteurs de risque, confirment l’importance de la Lp(a) comme cible thérapeutique potentielle.
Les scientifiques ont confirmé la capacité prédictive de la Lp(a) pour le risque d’AVC chez les patients atteints de maladie coronarienne. Bien que la réduction de la Lp(a) soit déjà une stratégie établie pour la prévention de la coronaropathie, son lien récemment établi avec la calcification de la valve aortique (CAVD) a ravivé l’intérêt pour cette molécule.
Les travaux menés par Vongpromek R et ses collègues ont été parmi les premiers à souligner la corrélation entre des niveaux élevés de Lp(a) et un risque accru d’AVC. Leur étude, portant sur 129 patients asymptomatiques souffrant d’hypercholestérolémie familiale hétérozygote, a révélé que la Lp(a) demeurait le seul prédicteur significatif d’AVC, même après ajustement pour d’autres variables. Une augmentation de 10 mg/dL de la concentration de Lp(a) était associée à un rapport de cotes de 1,11 (intervalle de confiance à 95 % : 1,01–1,20 ; p=0,03).
D’autres recherches, notamment celles de Bouchareb R et al., ont élucidé le mécanisme par lequel la Lp(a) contribue à l’inflammation et à la minéralisation de la valve aortique via l’autotaxine (ATX). La Lp(a) transporte des phospholipides oxydés (OxPL) riches en lysophosphatidylcholine. L’ATX transforme ensuite cette substance en acide lysophosphatidique, qui favorise la minéralisation valvulaire par une voie spécifique, accélérant ainsi le développement de la CAVD.
Une étude cas-témoins du Copenhagen General Population Study, impliquant 725 cas de CAVD et 1 413 témoins, a identifié les OxPL-apoB et OxPL-apo(a) comme de nouveaux facteurs de risque potentiellement causals de la CAVD, expliquant ainsi le lien entre Lp(a) et cette affection. Capoulade et al. ont également confirmé le rôle des OxPL et de la Lp(a) dans la progression de la CAVD. Leurs travaux ont montré que des niveaux élevés de Lp(a) et d’OxPL-apoB (reflet de l’activité biologique de la Lp(a)) étaient associés à une progression plus rapide de la sténose aortique (SA), ainsi qu’à un risque accru de remplacement valvulaire aortique et de décès cardiaque.
L’étude de Rotterdam, menée sur 922 individus suivis pendant près de 14 ans, a mis en évidence une association solide entre la Lp(a) et la présence initiale ainsi que l’apparition de la CAVD. Cependant, aucun lien n’a été trouvé avec la progression de la maladie. Ces résultats suggèrent que les interventions visant à réduire la Lp(a) pourraient être plus efficaces aux stades précoces de la CAVD, avant même la calcification, et pourraient expliquer en partie l’inefficacité des statines chez les patients déjà atteints de sténose aortique avancée.
Des facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels, tels que l’âge, le sexe masculin, l’indice de masse corporelle (IMC), le tabagisme et l’utilisation de médicaments antihypertenseurs et hypolipidémiants, ont également été associés à l’incidence des AVC, selon une étude observationnelle menée par David S. Owens et al. Il est à noter que les patients atteints de coronaropathie étaient exclus de cette dernière étude, ce qui pourrait expliquer les différences avec la présente recherche axée spécifiquement sur cette population.
La relation entre l’IMC et les AVC apparaît plus complexe. Une étude par randomisation mendélienne suggère qu’un IMC plus élevé, et particulièrement une masse grasse accrue, sont liés à un risque accru de SA. À l’inverse, d’autres travaux indiquent que l’IMC et la graisse viscérale pourraient être inversement associés à la mortalité chez les patients atteints de SA sévère traités par TAVI (transcatheter aortic valve implantation), un phénomène qualifié de « paradoxe de l’obésité ». La présente étude confirme que l’augmentation de l’IMC reste un facteur de risque d’apparition de la CAVD chez les patients coronariens, mais pas de sa progression.
Concernant la maladie des trois vaisseaux, les recherches sont moins directes, mais les facteurs de risque communs à la coronaropathie et aux AVC (âge avancé, sexe masculin, hypertension, syndrome métabolique, tabagisme) suggèrent une corrélation potentielle. L’analyse de régression de Cox a montré un risque presque doublé d’apparition d’un nouvel AVC chez les patients atteints d’une maladie des trois vaisseaux (rapport de cotes : 1,942 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,005–3,755 ; p=0,048), soutenant l’hypothèse d’un processus pathologique partagé.
L’impact de la pression artérielle sur les AVC a été corroboré par plusieurs études. Les patients hypertendus présentent une fréquence accrue de calcification de la valve aortique (CAV). La pression artérielle diastolique, qu’elle soit diurne ou nocturne, est indépendamment associée à une calcification avancée de la valve aortique. L’hypertension systolique est liée à une progression plus rapide de la SA. Cependant, dans la présente étude, l’hypertension n’a pas été identifiée comme un facteur de risque d’apparition de la CAVD chez les patients coronariens, possiblement en raison de la prévalence déjà élevée de l’hypertension dans cette cohorte. Néanmoins, une augmentation de l’épaisseur de la paroi postérieure du ventricule gauche (LVPW) s’est révélée être un prédicteur indépendant d’apparition d’un nouvel AVC.
Le diabète joue un rôle crucial dans la progression de la CAVD. L’hyperglycémie accélère la maladie en induisant des changements inflammatoires et de remodelage au niveau des cellules valvulaires. Le diabète de type 2 exacerbe l’inflammation locale et l’activation de la coagulation dans les feuillets valvulaires grâce à une expression accrue de NF-κB et de BMP-2. Si une analyse univariée a montré que le diabète augmentait le risque d’apparition d’un AVC chez les patients coronariens, ce facteur n’est pas apparu comme indépendant dans l’analyse multivariée, potentiellement en raison de son rôle de facteur de risque établi de coronaropathie.
L’étude présente plusieurs limites. L’utilisation de l’échocardiographie pour identifier les AVC, moins précise que la tomodensitométrie, pourrait affecter la validité des résultats. De plus, étant une étude observationnelle monocentrique avec un échantillon de taille réduite et une durée de suivi relativement courte pour un processus à long terme comme la calcification valvulaire, sa crédibilité pourrait être limitée. Enfin, l’étude s’est concentrée sur l’association entre la Lp(a) et l’apparition des AVC, sans pouvoir évaluer sa valeur pronostique.