Fibrillation Auriculaire : Les anticoagulants, un moindre mal selon une nouvelle étude
Arrêter les anticoagulants chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) expose davantage aux risques d’AVC et d’infarctus qu’au risque d’hémorragie, selon des recherches récentes de l’Université de Bath. Une découverte qui pourrait redéfinir les pratiques de prescription chez les personnes âgées.
Les professionnels de santé expriment souvent des réserves quant à la prescription d’anticoagulants chez les patients âgés, redoutant les chutes et les saignements graves. Cependant, une étude novatrice de l’Université de Bath, financée par le Dunhill Medical Trust, suggère que pour les personnes souffrant de fibrillation auriculaire (FA), une arythmie cardiaque courante, les dangers liés à l’interruption de ce traitement l’emportent nettement sur le risque d’hémorragies potentiellement mortelles.
La FA est associée à un risque cinq fois plus élevé d’accident vasculaire cérébral (AVC). On estime qu’elle est responsable de 20 000 AVC par an au Royaume-Uni. Ce trouble cardiaque augmente également le risque d’infarctus du myocarde et de décès. Les anticoagulants, également appelés fluidifiants sanguins, se révèlent particulièrement efficaces pour gérer la FA et prévenir ces complications graves.
Parallèlement, les personnes âgées sont plus sujettes aux chutes, une cause majeure de blessures chez les plus de 65 ans, pouvant entraîner des traumatismes sévères comme des fractures de la hanche ou des lésions cérébrales.
Malgré ces inquiétudes, la nouvelle étude, publiée ce jour dans la revue *Heart*, révèle que, contrairement à une idée reçue dans le milieu médical, l’arrêt des anticoagulants chez les patients de 75 ans et plus ne modifie pas significativement le risque d’hémorragie majeure. Les auteurs soulignent l’importance pour les cliniciens de prendre en compte ces conclusions dans leurs décisions de prescription.
« Les prescripteurs doivent considérer le risque accru pour les patients lié à l’arrêt des anticoagulants, y compris le risque d’AVC », a déclaré le Dr Anneka Mitchell, responsable de la recherche à l’Université de Bath et chercheuse invitée au Département des sciences de la vie de l’université.
Une prévalence en hausse
Les cas de FA sont en augmentation dans toutes les tranches d’âge, mais particulièrement chez les plus de 85 ans. Dans cette catégorie, le nombre de diagnostics a doublé chez les hommes entre 2000 et 2016, passant de 11,6 % à 22,1 %. Chez les femmes, l’augmentation a été de 9,6 % à 16,5 % sur la même période. Aucune donnée plus récente n’est disponible.
Bien que de nombreuses données soutiennent l’usage d’anticoagulants chez les personnes âgées atteintes de FA, cette nouvelle étude serait la première à quantifier précisément les conséquences pour les patients lors de l’arrêt du traitement.
L’équipe du Dr Mitchell a analysé les données du UK Clinical Practice Research Datalink, une base de données de recherche comprenant des informations anonymisées de patients issus de cabinets médicaux britanniques, entre 2013 et 2017. L’étude s’est concentrée sur les patients de 75 ans et plus ayant récemment reçu une prescription d’anticoagulants.
Les résultats indiquent que les risques d’AVC et de décès étaient multipliés par trois pendant les périodes où les patients ne recevaient pas de traitement anticoagulant. Le risque d’infarctus était quant à lui quasiment doublé par rapport aux périodes sous traitement.
Warfarine contre anticoagulants oraux directs
Le Dr Mitchell, affiliée à l’organisme caritatif et de recherche ReMind UK basé à Bath et exerçant comme pharmacienne clinicienne au University Hospitals Plymouth NHS Trust, estime que, outre les préoccupations liées aux chutes, de nombreux cliniciens basent leurs décisions de refuser des anticoagulants sur l’expérience historique des patients prenant de la warfarine.
Ce médicament, seule option disponible pour traiter la FA jusqu’en 2012, est associé à un schéma thérapeutique complexe, incluant des restrictions alimentaires et des analyses de sang fréquentes, rendant sa gestion ardue pour de nombreux patients âgés.
Depuis 2013 cependant, une nouvelle classe de médicaments, les anticoagulants oraux directs (AOD), est devenue l’option de première intention pour la plupart des patients. Les AOD présentent une efficacité et une sécurité comparables, voire supérieures, à la warfarine, tout en étant beaucoup plus simples à administrer.
« Par exemple, l’apixaban (un AOD) présente un risque d’hémorragie majeure significativement plus faible que la warfarine. Pour de nombreux patients âgés atteints de FA, ce serait un excellent médicament », précise le Dr Mitchell.
« Nos résultats soulignent la nécessité cruciale pour les cliniciens d’examiner attentivement les risques liés à l’arrêt du traitement anticoagulant chez les patients âgés. Malgré les inquiétudes concernant les saignements, cette étude suggère que l’interruption de l’anticoagulation n’affecte pas de manière significative le risque d’hémorragie majeure, mais augmente le risque d’événements graves tels que les AVC et le décès. »
Elle ajoute : « Les risques et les bénéfices des médicaments doivent être pleinement discutés avec les patients avant qu’un médecin n’arrête une prescription d’anticoagulants, afin que la décision soit prise conjointement et de manière éclairée. Cette étude met en évidence l’importance d’évaluer les conséquences de la déprescription d’anticoagulants, en particulier chez les personnes âgées qui présentent un risque plus élevé d’effets indésirables. »
Un impact sur la vie des patients âgés
Le Dr Anita McGrogan, qui a dirigé l’équipe de recherche au Département des sciences de la vie de Bath, explique : « Les patients plus âgés étaient peu représentés dans les essais cliniques évaluant l’efficacité et la sécurité des AOD avant leur autorisation. Ceux qui étaient inclus étaient en meilleure santé que la majorité des personnes du groupe cible. Par conséquent, la sécurité de ces médicaments pour les personnes âgées de 75 ans et plus n’a pas été pleinement évaluée, poussant nombre de professionnels à hésiter à les prescrire à cette population. »
« Cette étude apporte des résultats cruciaux qui auront un impact sur les patients à l’avenir. Elle comble un manque d’informations en examinant les données anonymisées de 20 167 personnes de plus de 75 ans, collectées par des médecins généralistes. »
Le Dr Tomas Welsh, gériatre universitaire au Royal United Hospitals Bath et directeur de la recherche et affaires médicales chez ReMind, espère que cette nouvelle recherche fournira aux cliniciens et aux patients des preuves solides pour éclairer leurs décisions concernant les anticoagulants. Il souligne qu’jusqu’à présent, les cliniciens conseillant l’arrêt des anticoagulants ne pouvaient pas quantifier le risque accru d’AVC.
« Ces données aident les patients et les cliniciens à mieux comprendre les risques auxquels ils sont exposés », précise-t-il.
Le Dr Welsh rappelle également que les anticoagulants de nouvelle génération ne sont pas toujours la solution idéale pour les personnes âgées fragiles.
« La suspension de tout médicament ou la réduction de l’usage de multiples médicaments chez un patient âgé plus fragile reste une discussion nuancée et individualisée », conclut-il.
Ce projet a été supervisé par le Dr Anita McGrogan, le Dr Tomas Welsh et Mags Watson, professeur de recherche sur les services de santé et la pratique pharmaceutique au Strathclyde Institute of Pharmacy and Biomedical Sciences.