Les assureurs américains font des progrès, mais tardent encore à offrir une transparence totale sur les tarifs négociés. Une analyse récente de Turquoise Health révèle des avancées notables, tout en pointant du doigt des défis persistants dans la mise à disposition de données claires et exploitables pour les patients.
Alors que la loi impose aux assureurs santé de publier des informations détaillées sur les prix des soins, une nouvelle étude de la société Turquoise Health met en lumière une situation contrastée. Les grands acteurs du marché semblent mieux armés pour se conformer aux exigences fédérales de transparence des prix, notamment grâce à des ressources plus importantes pour la création et la gestion de fichiers lisibles par machine. En revanche, les assureurs plus petits et régionaux éprouvent davantage de difficultés à respecter ces obligations.
Cependant, l’étude tempère immédiatement son propos : ces conclusions ne sauraient être considérées comme une validation officielle de la conformité. Seuls les États ou le Département de la Santé et des Services sociaux (HHS) ont l’autorité de statuer sur le respect effectif des réglementations. L’objectif de Turquoise Health, à travers ce rapport, est plutôt de stimuler la responsabilité des assureurs et d’éviter que la transparence des prix ne stagne, voire ne régresse.
Un cadre réglementaire ambitieux confronté à des réalités complexes
La réglementation, mise en place sous la première administration Trump, oblige les hôpitaux et les assureurs maladie à rendre publics des fichiers informatiques contenant des informations sur les prix des biens et services de santé. L’idée maîtresse est de permettre aux patients de comparer plus aisément les coûts, les encourageant ainsi à opter pour des établissements moins onéreux et incitant les prestataires plus chers à ajuster leurs tarifs. Des recherches publiées cet automne par Brookings ont confirmé des effets mesurables de ces règles, mais principalement pour des services très spécifiques, sans pour autant entraîner une réduction généralisée des coûts de santé.
Cette efficacité mitigée est d’autant plus problématique que le taux de conformité à ces règles de transparence des prix est faible et en déclin, du moins pour les hôpitaux. Suivre le respect des normes par les assureurs s’avère plus complexe, notamment parce que les exigences sont particulièrement lourdes pour eux. Les assureurs sont en effet tenus de divulguer les tarifs hospitaliers et non hospitaliers pour « tous les articles et services », ce qui représente une masse d’informations considérable à publier et maintenir à jour. De plus, bien qu’ils opèrent sur des réseaux nationaux, régionaux et étatiques, leur réglementation spécifique, appelée « Transparence de la Couverture », ne précise pas comment identifier les fichiers correspondant à chaque réseau.
« En cas de doute, publiez le plus de tarifs possible » : une stratégie qui brouille les pistes
Face à cette complexité, de nombreux assureurs adoptent une approche consistant à publier une quantité maximale d’informations, une stratégie que Carol Skenes, chef de cabinet chez Turquoise, a qualifiée lors d’une conférence de presse de « en cas de doute, publiez autant de tarifs que possible ». Cette approche, bien qu’intentionnée pour se conformer, peut paradoxalement rendre les données moins exploitables pour le grand public.
Turquoise Health a analysé les URL hébergeant les fichiers lisibles par machine (MRF) de 219 assureurs, censés couvrir la majorité de la population et des tarifs aux États-Unis. L’entreprise a attribué des notes de transparence à 97 d’entre eux, en se concentrant sur les plus grands. Ces notes varient d' »excellent » – indiquant des fichiers complets, de haute qualité et utilisables – à « manquant », lorsqu’aucune donnée n’est signalée.
Des problèmes récurrents : taux contradictoires et aberrants
L’analyse de Turquoise a mis en évidence trois domaines majeurs nécessitant des améliorations :
- Taux contradictoires : Dans 28 % des cas étudiés, plus de la moitié des données présentaient des taux contradictoires. Cela signifie qu’un même élément tarifaire était associé à plusieurs valeurs différentes, rendant impossible de déterminer le tarif correct. Ce fut le problème le plus fréquemment rencontré.
- Taux aberrants : Des tarifs jugés anormalement élevés ou bas, comme 0,01 $ pour une greffe d’organe, ont également été constatés. Bien que moins fréquents que les taux contradictoires, ils apparaissent dans quasiment tous les fichiers. 10 % des assureurs ont ainsi signalé plus de 10 % de taux aberrants, et 4 % plus de 25 %.
Enfin, l’étude a évalué la capacité d’extraction automatique des fichiers et leur bon fonctionnement. La « parsabilité », indicateur potentiel de bonne foi de la part des assureurs, est satisfaisante : 94 % des fichiers étaient hautement analysables.
Des disparités notables entre les assureurs
Dans l’ensemble, les assureurs nationaux obtiennent de meilleurs résultats que leurs homologues régionaux ou locaux. Par exemple, les MRF de Cigna sont analysables à 100 %, contre 99 % pour UnitedHealthcare et Aetna. Sur la question des taux aberrants, UnitedHealthcare, Cigna et Elevance affichent des pourcentages inférieurs à 5 %. Aetna, filiale de CVS, rencontre en revanche des difficultés avec les taux contradictoires, en rapportant près de 60 % dans ses fichiers, selon Turquoise.
« C’est un domaine où des améliorations substantielles sont nécessaires », a commenté Leland Robbins, directeur principal des produits de données chez Turquoise, « afin que les gens puissent déterminer quelle est la vérité ». Les représentants de Turquoise ont précisé que les assureurs ont généralement bien accueilli leurs données de suivi, suggérant que la conformité mitigée reflète plus la complexité du système de remboursement américain que le manque de volonté des acteurs.
« Globalement, les assureurs souhaitent se conformer », a ajouté M. Robbins.
Perspectives et levier d’action pour les décideurs
Les décideurs politiques pourraient jouer un rôle clé pour améliorer la situation. Turquoise suggère que des modifications du schéma de reporting, comme l’ajout d’un champ spécifique pour identifier la localisation exacte d’un tarif, pourraient aider à résoudre les problèmes de taux contradictoires. Les régulateurs pourraient également combler certaines lacunes en matière de reporting, notamment en intégrant des données sur les remboursements « stop-loss » et des informations non tarifaires.
Une dynamique positive semblait s’enclencher cette année, avant le blocage du gouvernement américain. Suite à un décret présidentiel en février, le HHS et d’autres départements ont mis à jour les directives sur la conformité de la transparence des couvertures et les schémas des MRF, avec des ajustements également pour les hôpitaux. Le CMS avait aussi proposé en juillet une règle visant à clarifier les attentes concernant les MRF, mais celle-ci n’est pas encore finalisée.
Compte tenu de la paralysie gouvernementale en cours, toute action supplémentaire à court terme semble improbable. Carol Skenes estime cependant que la finalisation de la règle de juillet ou la publication de directives supplémentaires par les régulateurs concernant le schéma MRF pourraient signaler une dynamique pour l’année prochaine en matière de transparence des prix. « Nous pourrions voir une évolution des exigences en 2026 », a-t-elle déclaré, tout en reconnaissant que « ce n’est pas le moment idéal, c’est certain ».