La fraude dans le secteur de la santé a connu une recrudescence en 2025, avec des montants détournés atteignant des sommes considérables. Des pratiques frauduleuses allant de la facturation de tests inutiles à des services de télésanté fictifs ont été décelées, soulignant la nécessité pour les organismes d’assurance de renforcer leur vigilance.
Les schémas de fraude les plus courants se concentrent sur trois domaines principaux : les tests de laboratoire, les soins à domicile et les soins palliatifs, ainsi que la télésanté. Les fraudeurs exploitent les failles du système pour maximiser leurs profits, au détriment des patients et des payeurs.
La fraude aux tests de laboratoire reste particulièrement répandue, en raison des taux de remboursement élevés et de la facilité de manipulation des codes de facturation. Des cas récents révèlent des facturations pour des tests jamais effectués, ou médicalement inutiles, impliquant souvent des pots-de-vin et des documents falsifiés. En 2025, un programme de tests COVID-19 frauduleux a permis à deux individus de détourner 500 millions de dollars (environ 460 millions d’euros) en facturant des tests inexistants. Un autre cas, en Caroline du Sud, a révélé la facturation de 15 millions de dollars (environ 14 millions d’euros) pour des tests respiratoires inutiles, y compris pour des patients décédés. Au Texas, des dirigeants d’hôpitaux ont faussement déclaré 12 millions de dollars (environ 11 millions d’euros) pour des tests de dépistage de drogues dans l’urine, affirmant que des services n’étaient pas disponibles.
Pour limiter ces risques, les organismes d’assurance doivent vérifier la validité des certifications CLIA des laboratoires, surveiller les schémas de facturation anormaux et signaler les situations suspectes, comme des tests effectués en dehors des heures d’ouverture ou des facturations simultanées de tests présomptifs et définitifs.
Les programmes de soins à domicile et de soins palliatifs, destinés à offrir une assistance aux populations vulnérables, sont également devenus des cibles privilégiées. Les fraudeurs recrutent des patients non éligibles, facturent des services non rendus ou gonflent le niveau de soins prodigués. L’utilisation de technologies avancées, comme l’apprentissage automatique, peut aider à détecter ces anomalies avant le paiement des sinistres.
L’essor de la télésanté a créé de nouvelles opportunités de fraude, notamment la facturation de services non rendus, la prescription de tests inutiles et l’exploitation du télémarketing. Un médecin de Louisiane a été accusé d’approuver des tests génétiques pour des patients de Medicare via la télémédecine en échange de pots-de-vin. Un citoyen britannique aurait dirigé une entreprise de télémédecine qui a soumis de fausses demandes d’assurance pour des tests génétiques, recevant plus de 600 000 $ (environ 550 000 euros) de remboursements. Un psychothérapeute de Miami, déjà condamné pour une fraude de 70 millions de dollars (environ 64 millions d’euros), a continué à facturer Medicaid pour des séances de télésanté alors qu’il était exclu des programmes fédéraux.
Les organismes d’assurance doivent rester vigilants face à la facturation inappropriée de la télésanté, en vérifiant la documentation précise, notamment le lieu de service, et en se tenant informés des mises à jour des codes CPT et HCPCS. Des audits approfondis et un examen minutieux des dossiers médicaux sont essentiels pour atténuer les risques.
Pour lutter efficacement contre la fraude, le gaspillage et les abus, les payeurs doivent adopter une approche proactive et basée sur les données. L’analyse avancée et la modélisation prédictive permettent d’identifier les anomalies dans les modèles de facturation et de signaler les fournisseurs à haut risque. Une vision globale des données, combinée à une étroite collaboration avec les prestataires et à la formation sur les exigences de conformité, est également cruciale pour prévenir et détecter les fraudes.