Alors que l’horizon 2025 se profile, le secteur de la santé est confronté à une augmentation alarmante des fraudes, gaspillages et abus (FWA). Au cours du dernier trimestre, des milliards de dollars ont été détournés par le biais de cliniques clandestines, de pots-de-vin dans les soins palliatifs, de tromperies internes et de fraudes sur ordonnances. Une analyse des dix principaux cas de FWA observés entre avril et juin 2025 révèle les tactiques évolutives des fraudeurs et l’ampleur du problème.
Usurpation d’identité d’établissements de santé : 2,5 milliards de dollars
Un établissement de traitement de la toxicomanie, opérant sans agrément depuis un motel à Phoenix, a mis à mal les finances de l’État. Les autorités ont découvert une fraude présumée s’élevant à 2,5 milliards de dollars. Cette structure était déjà liée à une clinique suspendue par le programme Medicaid de l’Arizona (AHCCCS). Les accusations portent sur la facturation de services jamais dispensés et celle de patients décédés, le tout ciblant des populations vulnérables, notamment amérindiennes.
Fraude sur ordonnances : 270 millions de dollars
Dans le sud de la Californie, un individu a été mis en examen pour son implication dans un réseau de fraude aux remboursements de médicaments sur ordonnance Medi-Cal, représentant 270 millions de dollars. Les autorités estiment que lui et ses complices auraient soumis des demandes frauduleuses pour des médicaments non nécessaires sur le plan médical, voire jamais délivrés, profitant d’une période de simplification des règles d’autorisation préalable. Ils auraient ainsi perçu plus de 178 millions de dollars de remboursements, en recourant à des pots-de-vin et au blanchiment d’argent pour dissimuler leurs activités.
Fraude dans les soins palliatifs : 87 millions de dollars
Au Texas, trois femmes du comté de Fort Bend ont été mises en examen dans le cadre d’une affaire de fraude dans les soins palliatifs, totalisant 87 millions de dollars. Elles sont accusées d’avoir indûment inscrit des patients âgés en soins palliatifs sans diagnostic terminal. Les mises en cause auraient distribué des articles comme des couches pour adultes tout en facturant au gouvernement des prestations de soins palliatifs.
Équipements médicaux et fraude sur ordonnances : 65 millions de dollars
Quatre résidents de Floride ont été inculpés pour avoir mis en place un stratagème frauduleux de 65 millions de dollars visant Medicare. Le système impliquait des pots-de-vin et la prescription d’équipements médicaux durables (DME) non nécessaires sur le plan médical, notamment des orthèses. Ce dispositif reposait sur une coordination avec des prestataires de télémédecine et des spécialistes du marketing, canalisant les facturations via des sociétés écrans.
Fraude sur la thérapie par neurofeedback : 15 millions de dollars
Un couple du Minnesota est poursuivi dans une affaire de fraude estimée à 15 millions de dollars. Il leur est reproché d’avoir surfacturé à plusieurs reprises la thérapie par neurofeedback en utilisant des codes de facturation inappropriés. Cette facturation frauduleuse, qui s’étendait sur plusieurs années, comprenait des déclarations mensongères aux programmes de santé fédéraux, et ce, malgré plusieurs avertissements.
Fraude aux tests de laboratoire : 15 millions de dollars
En Caroline du Sud, un individu a été mis en examen pour un stratagème frauduleux impliquant des tests de laboratoire non nécessaires et des facturations indûment adressées à Medicare, pour un montant estimé à plus de 15 millions de dollars. Il aurait proposé à des résidents de maisons de retraite des tests COVID-19, puis aurait facturé frauduleusement des panels de tests respiratoires (RPP) via plusieurs laboratoires. Ces tests RPP étaient présumés médicalement inutiles, jamais prescrits par un médecin traitant et, pour beaucoup, jamais réalisés, y compris pour des patients décédés.
Programme de transport médical : 5 millions de dollars
Le dernier suspect dans une affaire de fraude Medicaid de 5 millions de dollars a été appréhendé à l’aéroport international d’Orlando. Le réseau aurait géré un service de transport médical non urgent, facturant frauduleusement à Medicaid des milliers de trajets inexistants et un kilométrage surévalué. En 2023, 20 autres personnes avaient déjà été arrêtées dans le cadre de cette affaire.
Fraude en télésanté : 111 000 dollars
Un psychothérapeute de Miami, déjà condamné pour une fraude à Medicare de 70 millions de dollars, a été de nouveau inculpé pour avoir facturé plus de 111 000 dollars de prestations de psychothérapie à Medicaid, alors qu’il était exclu des programmes de santé fédéraux. Les procureurs fédéraux allèguent qu’il a continué à consulter des patients par télésanté dans le New Hampshire, impliquant même un patient dans la rédaction d’une demande de grâce présidentielle. L’acte d’accusation comprend huit nouveaux chefs d’accusation pour fraude dans le domaine de la santé.
Fraude interne : 100 000 dollars
Une femme de San Jose, ancienne experte en lutte contre la fraude et cadre supérieur dans une entreprise technologique du Fortune 500, est accusée d’avoir fraudé le régime de santé de son employeur pour plus de 100 000 dollars. Elle aurait soumis 167 demandes de remboursement de services médicaux frauduleuses, dont beaucoup n’ont jamais eu lieu, en utilisant de faux documents et des doublons de facturation.
Fraude aux greffes de peau
Deux hommes ont été mis en examen dans le cadre d’un stratagème frauduleux impliquant des déclarations mensongères à Medicare. L’un d’eux, prestataire de soins de santé agréé, aurait soumis des demandes de remboursement à Medicare et Medi-Cal, tandis que l’autre, non agréé, aurait effectué les greffes de peau. L’affaire impliquerait de faux documents et des pots-de-vin illégaux.