Cardiologues : privilégier les statines puissantes pour une meilleure prévention cardiovasculaire
Une nouvelle approche est préconisée pour la prévention et le traitement des maladies cardiovasculaires : les chercheurs de la Florida Atlantic University insistent sur l’importance d’initier les traitements avec les doses maximales des statines les plus efficaces, comme la rosuvastatine et l’atorvastatine. Cette stratégie vise à optimiser la réduction du « mauvais » cholestérol (LDL) et à offrir une protection accrue contre les crises cardiaques et les AVC, même chez les patients présentant des facteurs de risque élevés comme le syndrome métabolique.
Il est désormais largement admis que la diminution du cholestérol LDL (lipoprotéines de basse densité) offre des bénéfices significatifs, tant sur le plan statistique que clinique, dans la lutte contre les maladies cardiovasculaires. Des niveaux élevés de ce cholestérol, souvent qualifié de « mauvais », peuvent entraîner un rétrécissement des artères et accroître considérablement le risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral. C’est dans ce contexte qu’un article invité, publié dans le dernier numéro de *Trends in Cardiovascular Medicine*, exhorte les cardiologues à adopter une approche plus agressive dans la gestion du cholestérol LDL.
Les auteurs de l’éditorial, issus du Schmidt College of Medicine de la Florida Atlantic University, suggèrent de commencer systématiquement par les doses les plus élevées des statines les plus puissantes, la rosuvastatine et l’atorvastatine. Ces médicaments devraient constituer la pierre angulaire de la prise en charge pharmacologique, en complément indispensable des changements de mode de vie thérapeutiques.
Ces ajustements du mode de vie, dont l’efficacité est avérée, comprennent l’arrêt du tabac, le maintien d’un poids corporel et d’une tension artérielle sains, une activité physique régulière et une consommation d’alcool modérée. Ils conservent leur pertinence, que des traitements médicamenteux soient associés ou non. Néanmoins, malgré leur importance, près de 40 % des adultes aux États-Unis souffrent du syndrome métabolique, un ensemble de facteurs de risque (obésité, hypertension, dyslipidémie, résistance à l’insuline) qui élève le risque cardiovasculaire au niveau de celui des personnes ayant déjà eu un incident cardiaque ou cérébral. Or, nombre de ces patients sont encore sous-diagnostiqués et sous-traités.
Par ailleurs, seulement 21 % des Américains atteignent les recommandations minimales d’activité physique quotidienne. Les chercheurs rappellent qu’une augmentation significative de l’activité physique est possible à tout âge, y compris chez les personnes âgées.
S’appuyant sur l’ensemble des données issues d’essais randomisés et de leurs méta-analyses, les auteurs concluent que les statines, et plus particulièrement la rosuvastatine et l’atorvastatine, bénéficient des preuves les plus robustes et cohérentes pour leur prescription, tant chez les hommes que chez les femmes, y compris les seniors, dans la prévention et le traitement des maladies cardiovasculaires.
Étant donné que la majorité des patients tendent à conserver la dose de statine initialement prescrite, les chercheurs recommandent aux cardiologues d’envisager d’initier le traitement avec la dose la plus élevée de ces molécules, quitte à la réduire par la suite si nécessaire. Ils soulignent également que les bénéfices apportés par les statines et l’aspirine sont au minimum additifs, et potentiellement synergiques. Si la prescription d’aspirine est recommandée pour la plupart des patients en prévention secondaire, son usage en prévention primaire nécessite une évaluation clinique individuelle approfondie, après l’instauration des statines. L’aspirine doit alors être envisagée lorsque le risque résiduel d’occlusion artérielle excède le risque d’hémorragie majeure, principalement gastro-intestinale.
« Les cardiologues en exercice voudront peut-être prendre en compte le fait que tous les traitements médicamenteux d’appoint aux changements thérapeutiques du mode de vie ne devraient être ajoutés qu’après avoir atteint les doses maximales de statines. De plus, les statines disposent du corpus de preuves le plus vaste et le plus convaincant de tous les traitements d’appoint pharmacologiques dans le traitement et la prévention des maladies cardiovasculaires », a déclaré Charles H. Hennekens, MD, FACC, auteur principal de l’éditorial et professeur émérite de médecine et de médecine préventive.
Les chercheurs émettent une réserve quant à l’usage d’autres thérapies d’appoint, telles que l’ézétimibe et l’évolocumab, qui tendent à être prescrites de manière plus extensive qu’optimal. Par exemple, l’essai IMPROVE-IT n’a montré qu’un bénéfice limité de l’ajout de l’ézétimibe à la simvastatine. De même, l’essai FOURIER a démontré l’efficacité de l’évolocumab en prévention secondaire uniquement chez les patients atteints d’hypercholestérolémie familiale recevant déjà des doses maximales de statines. Si FOURIER était un essai terminé en prévention secondaire, ILLUMINATE, un essai en cours, évalue cette molécule chez des patients à haut risque en prévention primaire souffrant d’hypercholestérolémie familiale.
« Ces résultats suggèrent que de telles thérapies pourraient être réservées de manière plus appropriée à certains patients à haut risque qui n’ont pas atteint leurs objectifs en matière de LDL avec les statines seules », a précisé le Dr Hennekens.
Les auteurs abordent également le rôle des acides gras oméga-3. Si les premiers essais étaient prometteurs, les études ultérieures ont moins souvent démontré de bénéfice net, potentiellement en raison de l’utilisation croissante des statines. Ils notent cependant que dans l’essai REDUCE-IT, l’icosapent éthyle, une forme purifiée de l’acide eicosapentaénoïque, est le seul acide gras oméga-3 à avoir montré des avantages supplémentaires significatifs lorsqu’il est ajouté à des doses élevées de statines puissantes. Les patients traités par icosapent éthyle ont ainsi connu une réduction significative de 25 % des événements cardiovasculaires majeurs, avec un nombre nécessaire à traiter de seulement 21.
Le Dr Hennekens a également rappelé la pertinence intemporelle de l’adage de Benjamin Franklin, datant de 1736 : « Mieux vaut prévenir que guérir. »