Publié le 2025-11-05 12:30:00. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) fixe des objectifs ambitieux pour éradiquer l’hépatite B d’ici 2030, mais les défis sont de taille face à la résilience du virus et aux limites des traitements actuels.
- L’OMS vise une réduction de 90 % des infections par le VHB et de 65 % de la mortalité d’ici 2030.
- Moins de 10 % des personnes infectées chroniquement savent qu’elles portent le virus, et seulement 10 % d’entre elles sont traitées.
- De nouvelles pistes thérapeutiques visent à renforcer le système immunitaire pour une guérison dite « fonctionnelle ».
L’OMS a fixé des objectifs majeurs pour 2030 : diminuer de 90 % les nouvelles infections par l’hépatite B (VHB) et de 65 % le nombre de décès associés. Cependant, cette entreprise s’avère complexe en raison des mécanismes de survie sophistiqués du virus et de l’arsenal thérapeutique encore restreint.
Sur les quelque 250 millions de personnes vivant avec une infection chronique au VHB dans le monde, à peine 10 % ont conscience de leur état. Parmi elles, une minorité, soit environ une sur dix, bénéficie d’un traitement. Dans les régions où l’hépatite B est endémique, avec une prévalence atteignant 5 % de la population, la transmission se fait majoritairement lors de l’accouchement. Sans mesures préventives, près de 90 % des nourrissons nés de mères porteuses du virus développeront une infection chronique. La vaccination rapide postnatale des nouveau-nés, accompagnée de l’administration d’immunoglobulines, constitue une protection efficace. Ces programmes, bien que leur mise en œuvre puisse présenter des difficultés, demeurent essentiels, tout comme l’éducation sanitaire, pour endiguer la propagation de l’hépatite B.
Dans les zones où la prévalence est plus faible, comme en Europe occidentale (où le taux d’infection chronique tourne autour de 1 %), la transmission s’opère principalement par voie horizontale, notamment lors de rapports sexuels. La contamination par le sang, via la consommation de drogues intraveineuses ou dans le cadre de soins médicaux, constitue une autre voie de transmission non négligeable.
Dépistage systématique et prévention des réactivations
Les mouvements migratoires en provenance de pays où le virus est très présent peuvent également jouer un rôle dans la diffusion du VHB. Il est donc crucial de cibler le dépistage chez les populations à risque. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis ont même recommandé en 2023 un dépistage universel chez tous les adultes, indépendamment de leurs facteurs de risque. Le dépistage est également une étape indispensable avant l’administration de certains traitements, afin de prévenir une réactivation du VHB chez les personnes dont l’infection serait jusque-là passée inaperçue. Cela concerne notamment les patients traités par des antiviraux (y compris contre l’hépatite C), des immunosuppresseurs (stéroïdes notamment) ou recevant une chimiothérapie.
Face à l’une des dix souches virales identifiées, le corps humain déclenche une réponse immunitaire complexe. Si l’infection aiguë est résolue chez la majorité des patients, le virus peut toutefois persister dans le foie et entraîner, par le biais d’une inflammation chronique, des dommages hépatiques. Une infection est considérée comme chronique lorsque l’antigène de surface de l’hépatite B (AgHBs) reste détectable pendant plus de six mois. L’ADN circulaire fermé de manière covalente (ADNccc) joue un rôle clé dans la persistance et la réplication du virus, le rendant particulièrement résistant aux traitements. De plus, des fragments du génome viral intégrés dans l’ADN de la cellule hôte peuvent avoir un potentiel mutagène.
Dans le cas plus rare de l’hépatite B dite « occulte », le matériel génétique viral (ADN du VHB et/ou ADNccc) peut être détecté alors que l’AgHBs est absent du sang. Bien qu’un traitement ne soit généralement pas indiqué dans ces situations, un risque de réactivation virale subsiste. Il est également important de noter que 5 % des personnes atteintes d’hépatite B chronique co-infectées par le virus de l’hépatite D (VHD) présentent la forme la plus sévère d’infection hépatique chronique.
La prise en charge d’une infection chronique par le VHB implique un diagnostic approfondi des pathologies associées, des co-infections éventuelles et des facteurs de risque. Pour évaluer la fibrose hépatique, plusieurs outils sont utilisés, tels que le score APRI (AST to Platelet Ratio Index), l’indice FIB4, ou encore le score GPSA, qui combine la mesure de la gamma-glutamyltransférase, de la numération plaquettaire, de l’AgHBs et de l’albumine sérique. Des techniques d’élastographie sont également précieuses pour différencier les stades de fibrose et de cirrhose.
L’objectif des traitements actuels est de freiner la progression vers une cirrhose décompensée ou un carcinome hépatocellulaire. Le peginterféron, une cytokine antivirale, peut aider à réduire l’ADNccc, mais ses effets secondaires limitent son usage. Les analogues nucléosidiques, tels que l’entécavir et le ténofovir, sont de plus en plus privilégiés pour leur bonne tolérance et leur efficacité à inhiber la réplication virale. Le suivi de l’AgHBs sert de repère pendant le traitement, mais l’ARN du VHB et l’antigène lié au noyau de l’hépatite B (HBcrAg) pourraient à l’avenir devenir des marqueurs importants pour évaluer la réponse au traitement, notamment en lien avec l’ADNccc.
Vers une élimination durable grâce à de nouvelles approches thérapeutiques
Les traitements actuels peinent à éliminer totalement l’ADNccc et l’ADN viral intégré dans le génome. Le succès est donc souvent défini par une « guérison fonctionnelle », caractérisée par l’absence d’AgHBs et d’ADN viral détectable. Diverses stratégies thérapeutiques innovantes, visant à cibler des étapes spécifiques du cycle de vie du VHB et à stimuler les défenses immunitaires du patient, se révèlent prometteuses pour atteindre cet objectif.