Publié le 11 février 2026 à 14h04. Les pratiques chirurgicales dans le traitement du cancer du sein invasif évoluent vers une approche plus conservatrice, privilégiant la désescalade thérapeutique lorsque cela est possible, comme l’a souligné le récent congrès du NCCN sur le cancer du sein.
- La thérapie endocrinienne néoadjuvante (TNE) pourrait augmenter le nombre de patientes éligibles à une chirurgie conservatrice du sein.
- L’omission de la biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles (SLNB) pourrait être envisagée dans des cas spécifiques, notamment chez les patientes présentant des tumeurs de petite taille et des ganglions axillaires non palpables.
- L’équilibre entre la désescalade chirurgicale et la nécessité d’une stadification précise pour guider le traitement systémique reste un défi majeur.
La prise en charge chirurgicale du cancer du sein invasif est en pleine mutation, avec une tendance marquée vers une approche « moins c’est plus ». L’objectif est de réduire l’ampleur des interventions chirurgicales lorsque cela ne compromet pas les résultats oncologiques, améliorant ainsi la qualité de vie des patientes. Les dernières avancées en la matière ont été présentées lors du congrès sur le cancer du sein du NCCN 2026 par le Dr Meghan R. Flanagan, chirurgienne à Fred Hutch et professeure adjointe à la faculté de médecine de l’Université de Washington.
L’une des stratégies clés pour parvenir à cette désescalade thérapeutique est l’utilisation de la thérapie endocrinienne néoadjuvante (TNE). Bien que la réponse pathologique complète (pCR) reste relativement rare avec cette approche, les données issues de cinq essais cliniques randomisés, dont l’essai de phase 3 ALTERNATE (NCT01953588), montrent qu’elle peut augmenter significativement le nombre de patientes éligibles à une chirurgie conservatrice du sein. Les résultats indiquent un taux de conversion d’environ 30 à 40 % de la mastectomie à la chirurgie conservatrice, un chiffre comparable à celui observé avec la chimiothérapie néoadjuvante pour les cancers du sein hormono-dépendants. Les cliniciens sont donc encouragés à envisager la TNE pour améliorer les résultats esthétiques et évaluer la réponse tumorale en temps réel, ainsi que l’observance du traitement par les patientes.
Parallèlement, de nouvelles données suggèrent que la biopsie des ganglions lymphatiques sentinelles (SLNB) pourrait être omise dans certains cas. Les résultats des essais SOUND (NCT02167490), INSEMA (NCT02466737) et BOOG 2013-08 (NCT02271828) indiquent que cette omission est sans danger pour les patientes atteintes de tumeurs de petite taille (cT1 à cT2), sans atteinte ganglionnaire clinique (cN0) et présentant des échographies axillaires négatives, qui doivent subir une tumorectomie suivie d’une radiothérapie. Les taux de récidive axillaire observés dans ces études sont faibles, allant de 0,4 % à 0,9 % à 5 ans. En conséquence, les recommandations du NCCN de 2026 autorisent désormais l’omission de la SLNB chez les patientes présentant des tumeurs hormono-dépendantes et HER2 négatives, de stade pT1 et N0 (confirmé par échographie).
Cependant, l’omission de la SLNB pose un défi aux oncologues médicaux, qui s’appuient sur le statut ganglionnaire pour guider le traitement systémique, notamment l’utilisation des inhibiteurs de CDK 4/6. Les caractéristiques à haut risque, telles qu’une maladie de grade 3 ou un Ki67 élevé chez les patientes sans atteinte ganglionnaire, peuvent justifier une intensification du traitement systémique, comme cela est exploré dans les essais de phase 3 NATALEE (NCT03701334) et monarchE (NCT03155997). Les cliniciens doivent donc soigneusement peser les bénéfices de la réduction de la morbidité chirurgicale, comme le lymphœdème, par rapport au risque de sous-traitement lié à un manque d’informations sur la stadification.
L’étude observationnelle AXSANA (NCT04373655) a également élargi la population de patientes pouvant être éligibles à la SLNB après une chimiothérapie néoadjuvante, en particulier celles qui passent d’un statut cN-positif à un statut ycN0. Cette étude renforce les données probantes en faveur de l’évitement de la dissection complète des ganglions lymphatiques axillaires (ALND) chez les patientes présentant une réponse clinique robuste au traitement systémique, bien qu’aucune procédure spécifique (SLNB versus dissection axillaire ciblée) n’ait encore démontré une supériorité claire.
Enfin, les données à long terme du Texas Cancer Registry soulignent l’importance de la chirurgie conservatrice du sein pour la qualité de vie des patientes. Dix ans après l’opération, les patientes ayant subi une chirurgie conservatrice du sein et une radiothérapie ont signalé un bien-être psychosocial et sexuel significativement meilleur que celles ayant subi une mastectomie avec reconstruction. Ces résultats plaident en faveur de la promotion continue de stratégies néoadjuvantes permettant une chirurgie conservatrice du sein chaque fois que cela est possible.
Références
- Flanagan M. Prise en charge chirurgicale du cancer du sein invasif avec les mises à jour du SABCS. Présenté au Congrès sur le cancer du sein du NCCN 2026 ; 6 février 2026. https://tinyurl.com/ysjccw69
- Leitch AM, Dockter T, Suman VJ et al. Résultats chirurgicaux de l’essai ALTERNATE (Alliance A011106) – un essai randomisé de phase 3 sur l’endocrinothérapie néoadjuvante (TNE) chez des femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein (BC) aux récepteurs des œstrogènes de stade clinique II/III positif (ER+) et HER2 négatif (HER2-). Résumé présenté au Symposium 2025 sur le cancer du sein à San Antonio ; du 9 au 12 décembre 2025 ; San Antonio, Texas. Résumé RF1-02.
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- Kühn T, Banys-Paluchowski M, Ditsch N et al. Procédures chirurgicales axillaires plus ou moins invasives de stadification chez les patientes atteintes d’un cancer du sein passant d’un stade cliniquement ganglionnaire positif à un stade cliniquement ganglionnaire négatif grâce à une chimiothérapie néoadjuvante – analyse du critère d’évaluation principal de l’étude prospective multicentrique internationale AXSANA/EUBREAST 3(R). Présenté au Symposium 2025 sur le cancer du sein à San Antonio. du 9 au 12 décembre 2025 ; San Antonio, Texas. Résumé GS2-01.
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