Les employeurs américains sont confrontés à une réalité coûteuse : les médicaments sur ordonnance représentent une part de plus en plus importante de leurs dépenses de santé. Face à un secteur opaque et à des acteurs dominants comme les PBM (Pharmacy Benefit Managers), une nouvelle génération d’entreprises promet transparence et efficacité.
Dans le paysage complexe des régimes de santé d’entreprise, les dépenses consacrées aux médicaments sur ordonnance ont atteint environ 20 % du total, et ce chiffre peut grimper jusqu’à 30 % voire plus pour certains employeurs. La chaîne d’approvisionnement pharmaceutique, volontairement complexe et peu transparente, échappe à la compréhension de la plupart des acteurs, à l’exception d’un cercle restreint de spécialistes. Malgré la reconnaissance d’un gaspillage important, peu d’acheteurs ont réussi à imposer une plus grande efficacité dans ce domaine crucial des soins de santé.
Au cœur de ce système se trouvent les sociétés de gestion des prestations pharmaceutiques (PBM). Ces intermédiaires influents gèrent les régimes de médicaments pour le compte des employeurs, des assureurs et d’autres payeurs. Agissant dans l’ombre, ils déterminent le coût final des médicaments pour les assureurs, définissent l’accès des patients aux traitements et fixent les tarifs versés aux pharmacies. Cette position leur confère un pouvoir considérable. Les trois principaux acteurs du marché américain des PBM – Express Scripts, CVS et Optum Rx – dominent environ 75 % du secteur.
Leur poids économique est tel que les trois plus grands PBM génèrent des revenus et des bénéfices supérieurs à ceux des grandes compagnies d’assurance. À titre d’exemple, en 2017, Aetna affichait un chiffre d’affaires de 60,5 milliards de dollars pour un bénéfice de 1,9 milliard de dollars. La même année, la seule branche de gestion des prestations pharmaceutiques de CVS réalisait 130,6 milliards de dollars de chiffre d’affaires et 4,8 milliards de dollars de bénéfices.
Cette interdépendance a renforcé les liens entre les régimes de santé et les PBM, comme en témoignent des opérations majeures telles que la fusion d’Aetna avec CVS et l’acquisition d’Express Scripts par Cigna. Quant à Optum Rx, il s’agit d’une filiale de United Health Group. Cette consolidation confirme la puissance du modèle.
Des pratiques opaques et coûteuses sous le feu des critiques
Malgré leur solidité financière et leur position dominante, les modèles commerciaux des PBM traditionnels présentent des failles significatives. Leurs profits extraordinaires reposent souvent sur des mécanismes opaques, au détriment croissant des entreprises américaines. Les PBM sont accusés de retenir les remises accordées par les fabricants, de manipuler les listes de médicaments (formulaires) pour favoriser des traitements plus rentables, d’appliquer des marges importantes et de dissimuler le coût réel de chaque médicament. Le manque de transparence sur les détails des transactions et d’autres pratiques commerciales douteuses caractérisent désormais ces acteurs historiques. On peut légitimement considérer que les PBM traditionnels représentent un modèle obsolète, laissant place à de nouvelles approches.
Une nouvelle génération de PBM : transparence et efficacité
Comme une réaction inévitable, une nouvelle génération de PBM, axée sur la transparence et l’innovation, fait son apparition sur le marché. Des entreprises telles que Capital Rx, Costco Health Solutions, Flipt Rx, Mako Rx et Veracity Rx se concentrent sur la réduction des coûts et l’amélioration des résultats de santé en corrigeant les défauts des approches PBM conventionnelles. L’une de ces entreprises innovantes, Flipt Rx, illustre particulièrement bien cette nouvelle dynamique.
L’histoire de Flipt est emblématique. Fondée par Aaron Greenblatt, dont la famille possédait depuis plus d’un siècle une entreprise de fabrication de médicaments génériques, G&W Laboratories, il a découvert, en examinant le régime de santé des employés de l’entreprise familiale, que leur PBM facturait à G&W jusqu’à 1 600 % du prix auquel l’entreprise vendait ses propres médicaments en gros ou directement aux pharmacies. Cette découverte a soulevé des questions fondamentales sur la destination des fonds et a stimulé la création d’un modèle plus juste. En partant de zéro, ils ont conçu un PBM qui mise sur des processus administratifs clairs et des technologies de pointe.
Voici quelques-unes des caractéristiques structurelles de Flipt, se positionnant comme un « anti-PBM » :
- Contrats simplifiés : Contrairement aux accords PBM-employeur souvent longs (parfois plus de 300 pages), complexes et truffés de clauses ambiguës, Flipt propose un contrat de seulement 17 pages, clair et facile à appréhender.
- Modèle de rémunération transparent : Flipt n’utilise pas le « spread pricing » (la différence entre le prix payé par le client et celui remboursé au pharmacien) et ne tire pas ses revenus de la marge sur les médicaments. L’entreprise facture des frais administratifs fixes et modestes par membre et par mois (PMPM).
- Transmission intégrale des remises : Flipt reverse la totalité des remises obtenues auprès des fabricants à ses clients et fournit des rapports détaillés rendant ces transactions totalement transparentes.
- Automatisation des décisions : Flipt a développé une capacité de « décision intelligente » qui réduit la charge administrative et optimise l’exécution. Son système d’évaluation analyse les données médicales ou de laboratoire des assurés pour vérifier les critères d’autorisation préalable. À terme, cette fonction pourrait intégrer les données sur les résultats déclarés par les membres.
- Audits ouverts : Flipt invite ses clients à réaliser des audits de ses opérations.
- Formulaire basé sur les preuves : Flipt s’appuie sur des évaluations indépendantes de tierces parties, comme celles de l’Institut d’examen clinique et économique (ICER), pour sélectionner les médicaments en fonction de leur prix et de leur efficacité.
- Conception de prestations axée sur la valeur : Flipt recommande à ses clients d’adopter des modèles de prestations basés sur la valeur. L’entreprise encourage ainsi la personnalisation des formulaires pour inclure des médicaments à forte valeur ajoutée et offre aux promoteurs de régime la possibilité de couvrir, d’exclure ou d’ajuster la participation des membres pour les médicaments à faible valeur.
Une approche technologique au service des patients et des employeurs
L’approche « high-tech/high-touch » de Flipt facilite la prise de décisions éclairées en matière d’achat de médicaments. Les assurés peuvent utiliser une application mobile performante, disponible sur iOS et Android, qui affiche le prix de chaque médicament prescrit dans les pharmacies de leur région, ainsi que le coût pour l’assuré en fonction de son régime de santé.
L’application peut alerter l’utilisateur par SMS si un médicament thérapeutiquement équivalent est disponible à un coût inférieur. Si l’assuré choisit cette option, Flipt facilite le changement de prescription auprès du médecin. Cette fonctionnalité proactive permet aux membres d’identifier des alternatives moins coûteuses avant même que l’ordonnance ne soit traitée par la pharmacie.
Un service de conciergerie complète ce dispositif. Les membres peuvent avoir besoin d’aide pour naviguer entre les pharmacies ou collaborer avec leur médecin pour ajuster leurs médicaments. Flipt met à disposition une équipe d’assistance dédiée, facilement accessible, pour faciliter ces démarches.
Flipt garantit des économies PMPM pour les promoteurs de régime comptant plus de 5 000 membres. L’entreprise affirme que ses clients réalisent généralement des économies sur les médicaments de l’ordre de 20 à 30 %, ce qui se traduit par une réduction globale des coûts du régime de santé estimée entre 4 et 9 %. C’est une promesse de performance solide, d’autant plus qu’elle est garantie.
Plus important encore, Flipt incarne une approche novatrice et puissante de la gestion des médicaments sur ordonnance. À l’instar de ses quelques concurrents partageant les mêmes valeurs, son modèle repose sur une combinaison d’initiatives qui renforcent la confiance des employeurs et améliorent l’expérience d’acquisition des médicaments, tant pour les assurés que pour les entreprises. Son modèle commercial privilégie la sélection de médicaments à haute valeur, améliorant ainsi les résultats de santé et réduisant les coûts. L’intégration de conseils indépendants démontre la démarche scientifique et rigoureuse de l’entreprise.
En résumé, cette nouvelle génération de fournisseurs transparents représente un changement de paradigme. Ils offrent une alternative performante en matière de gestion des médicaments, qui mérite une analyse approfondie de la part des responsables et conseillers en avantages sociaux.