Un nouveau modèle pour des soins de santé plus efficaces et accessibles : la révolution des médecins généralistes. L’expert en santé Matthew Holt propose une refonte radicale du système américain, plaçant les médecins de premier recours au cœur du dispositif, avec des propositions audacieuses pour maîtriser les coûts et améliorer la qualité des soins.
Il y a quelques semaines, nous abordions les maux qui affectent le système de santé américain et les pistes pour y remédier. L’idée maîtresse, résumée de manière succincte, est d’offrir à chaque Américain un médecin de famille attitré, financé par l’État. Ce système prévoit l’attribution d’un bon de 2 000 dollars (montant moyen, ajusté selon l’âge, l’état de santé et la localisation) à chaque citoyen, avec un objectif de 600 patients par médecin généraliste.
L’argumentaire repose sur deux piliers principaux. Premièrement, une réduction des coûts globaux de santé grâce à une diminution des visites aux urgences et des hospitalisations. Deuxièmement, la possibilité de rémunérer les médecins généralistes à un niveau comparable à celui des spécialistes, soit environ 500 000 dollars par an. Ce changement majeur encouragerait de nombreux urgentistes, internistes et hospitalistes à se réorienter vers la médecine de premier recours. En outre, le texte suggère une meilleure exploitation du potentiel des quelque 400 000 infirmiers praticiens aux États-Unis. Au total, environ 600 000 médecins généralistes suffiraient à faire fonctionner ce système. Bien qu’une telle mesure puisse doubler les dépenses consacrées aux soins primaires, elle permettrait, selon l’auteur, de réduire la facture globale de santé. Des études, comme celle de Milliman citée, et une logique implacable semblent corroborer cette hypothèse.
Deux obstacles majeurs se dressent face à cette proposition. La transformation du système actuel représente un défi de taille. Par ailleurs, il est impératif de trouver des solutions pour réguler l’influence des trois grands acteurs qui, actuellement, accaparent une part disproportionnée des dépenses de santé : les grands groupes hospitaliers et leurs réseaux de spécialistes, les compagnies d’assurance maladie, ainsi que les industries pharmaceutique et de fabrication d’appareils médicaux.
Cependant, l’auteur se montre confiant quant à l’adhésion des professionnels de santé et du public américain à ce nouveau modèle. Les médecins, conscients des contraintes du système actuel, y trouveraient la liberté d’exercer selon leur vocation première : prendre soin de leurs patients de manière globale et personnalisée. Quant aux patients, ils connaissent la difficulté d’accéder à des soins primaires de qualité et les délais d’attente souvent excessifs. Dans ce nouveau cadre, l’accès à ces soins deviendrait enfin une réalité. De plus, les expériences négatives avec les grands groupes hospitaliers, les assureurs et les laboratoires pharmaceutiques poussent la population à préférer un médecin généraliste fort et indépendant comme allié.
La seule préoccupation potentielle concerne l’incitation des médecins généralistes à référer vers des spécialistes lorsque cela est nécessaire. Dans le système proposé, il n’y aurait ni capitation globale ni risque financier pour le médecin généraliste, éliminant ainsi toute raison de retenir des recommandations appropriées. Inversement, il n’y aurait aucune motivation à ordonner des examens ou des consultations superflus. Le médecin agirait dans le meilleur intérêt du patient, une logique que Jeff Goldsmith a mis trente ans à faire valider par l’auteur. Par conséquent, les compagnies d’assurance n’auraient plus de rôle à jouer dans la gestion des soins primaires : plus de factures à traiter, plus de gestion de l’utilisation. Le modèle privilégie 600 000 médecins généralistes bien rémunérés, capables de gérer leurs cabinets pour offrir les meilleurs soins.
Ce système favoriserait une grande diversité dans l’organisation des pratiques. Certains médecins généralistes travailleraient en groupe, d’autres en cabinet individuel, et certains se spécialiseraient dans des populations spécifiques (enfants, patients atteints de maladies chroniques, personnes âgées). Tous bénéficieraient d’une rémunération équivalente, ajustée par un système similaire à celui de Medicare Advantage pour la gestion des risques, mais sans les artifices et sans objectif de profit. Ce modèle inciterait également à l’innovation : les médecins généralistes, responsables du suivi des patients atteints de maladies chroniques, disposeraient d’un budget de 2 000 dollars par personne (dont 800 dollars de revenus directs) pour développer des programmes de télésurveillance, intégrer l’intelligence artificielle et constituer des équipes de soutien pluridisciplinaires.
Mais est-ce réalisable aux États-Unis ? Oui, et cela se fait déjà. L’exemple du système Nuka en Alaska, méticuleusement décrit dans un résumé ingénieux (probablement par le Dr. Steve Schutzer), illustre cette transformation. Nuka est passé d’un système bureaucratique et coûteux, détesté par ses patients, à une approche culturellement adaptée qui ravit ses « consommateurs-propriétaires ». Les coûts y sont réduits et les résultats améliorés. D’autres initiatives similaires existent aux États-Unis, comme le souligne Dave Chase. Leur essor a malheureusement été freiné par les acteurs en place. Un cas emblématique est celui d’un groupe hospitalier texan ayant racheté et démantelé une importante structure de soins primaires dirigée par Scott Conard, du fait de ses économies annuelles estimées à 100 millions de dollars en réduction des hospitalisations.
L’enjeu réside dans la mise en place d’incitations alignées pour les médecins et les patients, permettant à l’ingéniosité et au professionnalisme américains de s’épanouir. L’autre défi majeur concerne la maîtrise des coûts des soins spécialisés et hospitaliers. Les modalités de cette maîtrise restent ouvertes au débat.
Personnellement, l’auteur suggère une mise en œuvre progressive sur deux à trois ans, en identifiant les hôpitaux qui pourraient être considérés comme des « perdants », c’est-à-dire ceux qui utilisent actuellement leurs propres réseaux de soins primaires comme levier pour orienter vers des spécialités coûteuses. Il propose de réunir un groupe d’entre eux pour les accompagner dans une transition vers une logique de budget global. Ces établissements n’auraient plus à gérer des urgences ou des admissions pour maladies chroniques mal contrôlées, et pourraient ainsi se défaire de leurs structures spéculatives, réaffectant ces fonds au financement des soins primaires. Dans cette perspective, les rémunérations exorbitantes de certains dirigeants ne seraient plus justifiées.
Les grands hôpitaux et spécialistes américains continueraient de fournir des soins de pointe, mais leur modèle économique serait ajusté. Ils développeraient des liens étroits avec les médecins généralistes innovants, voire une intégration directe, mais sous les conditions fixées par ces derniers, comme le montrent les expériences en Alaska et chez Kaiser.
On pourrait remarquer que dans un tel système, où les médecins généralistes et les hôpitaux fonctionnent sur des budgets globaux, la place des assureurs maladie semble s’effacer. C’est exact. Une part significative des coûts administratifs et de l’analyse actuarielle devrait être réaffectée. Cependant, en l’absence de facturations et de gestion de l’utilisation, les assureurs tels que UnitedHealth Group verraient leur rôle disparaître. Des services technologiques et d’assistance seraient alors proposés directement aux médecins généralistes. Des entités comme United ou Elevance pourraient se transformer en groupes médicaux ou entreprises technologiques, mais la fonction d’assurance principale cesserait d’exister.
Il reste les derniers acteurs de l’écosystème de santé : les fabricants de médicaments et d’appareils médicaux. Bien que créateurs de produits remarquables, leur utilisation et leur coût sont souvent problématiques. L’auteur suggère d’ajouter une fonction à la FDA pour évaluer le rapport coût-efficacité des médicaments, gérer leur utilisation post-essais cliniques et mettre en place un système de tarification universel et transparent, éliminant ainsi les intermédiaires comme les PBM.
Quant au financement, il n’y aurait pas de bouleversement majeur dans l’immédiat. Le gouvernement américain finance déjà environ 60 % des dépenses de santé. L’idée est de réorienter ces fonds, en y ajoutant les réserves excédentaires des assureurs et des hôpitaux, et éventuellement une taxe sur la fortune des milliardaires. Ces détails financiers pourraient être affinés ultérieurement.
Il est indéniable qu’un tel changement représente une transformation massive. L’auteur admet qu’un « roi » ou un « dictateur » pourrait être nécessaire pour le mettre en œuvre. Cependant, compte tenu de l’état actuel des débats publics, une rupture radicale semble être une voie prometteuse. Avec un budget marketing ciblé, il serait aisé de désigner les assureurs, les groupes hospitaliers et l’industrie pharmaceutique comme les « méchants » et de positionner les médecins généralistes sous-payés comme les « héros ».
Qui refuserait un service de conciergerie médicale gratuit ?