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Claudette Gaudreau, de Saint-Calixte à Lanaudière, est décédé d’une crise cardiaque causée par dangereusement niveaux élevés de potassium dans son sang. Son fils, Michel Richard, a exprimé sa dévastation, déclarant: « C’est stupide, c’est incompréhensible. » Il pense que sa mère a été privée de soins vitaux et de réconfort dans ses derniers instants en raison des résultats retardés.
Une cascade d’erreurs
Gaudreau, qui a souffert de plusieurs maladies chroniques et n’avait pas de médecin de famille, comptait sur le secteur privé pour les soins. Un médecin a demandé de toute urgence un test sanguin après qu’elle soit devenue léthargique et incapable de manger. Le test a été administrée chez elle par un CLSC du Saint-Esprit Employé, mais la demande a été signalée à tort comme «routine» lorsqu’elle a été envoyée au laboratoire de l’hôpital de Joliette – malgré la demande explicite du médecin d’analyse accélérée.
Même après que les résultats du laboratoire ont révélé des niveaux de potassium deux fois dans la plage normale, les faits ont été envoyés par courrier postal standard. Une note de laboratoire, selon l’enquête du coroner, «a fortement suggéré» que le personnel infirmier informe directement le médecin. Cependant, cette étape cruciale n’a pas été prise.
Les résultats n’étaient pas accessibles sur le dossier de la santé du Québec (DSQ) avant la mort de Gaudreau trois jours après l’administration du test.
Saviez-vous? – Le système de santé du Québec, comme beaucoup d’autres, fait face à des défis intégrant des systèmes numériques disparates. Ce manque d’interopérabilité peut entraîner des retards dans le partage d’informations et potentiellement compromettre les soins aux patients.
«Faxer» une solution?
À la suite de la tragédie, le médecin et les directeurs de laboratoire ont accepté de passer aux résultats de télécopie comme moyen de communication plus rapide. Cette solution proposée a suscité des critiques des défenseurs de la sécurité des patients. Paul Brunet, président du Patient Protection Council, a remis en question l’efficacité du changement, en demandant: «Par fax, va-t-il être mieux? Qui le recevra?» Il a exprimé son inquiétude quant au manque d’efforts complets pour améliorer les protocoles de communication.
Pour le conseil: – Lorsque vous plaidez pour les soins de santé d’un être cher, documentez toutes les communications avec des professionnels de la santé, y compris les dates, les temps et les détails clés. Ce dossier peut être inestimable si des problèmes surviennent.
Cet incident souligne le besoin urgent de systèmes de communication modernisés, sécurisés et fiables au sein du réseau de soins de santé du Québec. La dépendance à des méthodes obsolètes comme le courrier postal et les télécopies, notamment pendant les périodes de troubles du travail, peut avoir des conséquences dévastatrices pour les patients.
Question du lecteur: – Quel rôle le gouvernement provincial devrait-il jouer dans la mise à niveau de l’infrastructure de communication des soins de santé? Quel niveau d’investissement est approprié pour assurer la sécurité des patients?
Pourquoi est-ce arrivé? La mort de Claudette Gaudreau a probablement été causée par une combinaison d’erreurs administratives, de méthodes de communication obsolètes et de facteurs externes comme une grève postale. Un test sanguin révélant des taux de potassium dangereusement élevés a été initialement erroné comme «routine», puis envoyé par courrier postal standard, en retardant les informations critiques en atteignant son médecin.
Qui était impliqué? Les individus clés comprennent Claudette Gaudreau (la patiente), Michel Richard (son fils), le médecin qui a ordonné le test, CLSC de l’employé du Saint-Esprit qui a administré le test, le personnel du laboratoire de l’hôpital de Joliette, Paul Brunet (président du Patient Protection Council