Publié le 2025-10-07 14:07:00. Une grave défaillance dans la prise en charge de l’oxygène a conduit à un arrêt cardiaque chez un patient hospitalisé dans le Västmanland. L’enquête régionale révèle des lacunes dans la gestion des équipements, l’évaluation des risques et la communication entre les équipes soignantes.
- Un patient en état critique a subi un arrêt cardiaque suite à une interruption de l’apport en oxygène.
- L’oxygène central n’a pas été activé lors d’un examen, et la bonbonne d’appoint s’est épuisée.
- La région Västmanland a signalé l’incident au titre de la « Lex Maria » pour manquements dans la sécurité des soins.
L’incident s’est produit alors qu’un patient, nécessitant un apport constant en oxygène en raison d’une saturation basse, devait être transféré pour un examen. Durant son transport, un apport d’oxygène via une bombonne portable était assuré. Cependant, à l’arrivée dans le service d’examen, le système d’oxygène central, censé prendre le relais, n’a jamais été mis en marche. La situation s’est aggravée lorsque la bombonne d’oxygène portable s’est vidée, laissant le patient sans assistance respiratoire adéquate.
Peu de temps après, le patient a été victime d’un arrêt cardiaque, vraisemblablement lié au manque d’oxygène, bien que d’autres causes n’aient pu être totalement écartées. Bien que les manœuvres de réanimation aient été couronnées de succès, le patient est finalement décédé des suites de sa pathologie initiale.
Départ des routines
L’enquête interne menée par la région Västmanland a mis en lumière plusieurs défaillances systémiques. Celles-ci incluent des écarts par rapport aux procédures établies pour la manipulation de l’oxygène médical, une évaluation insuffisante des risques pour les patients aux besoins élevés en oxygène, ainsi qu’une communication déficiente entre les différents groupes de personnel impliqués dans la prise en charge du patient. Ces manquements ont conduit la région à notifier l’incident selon la procédure « Lex Maria », soulignant que les services concernés n’avaient pas assuré un transport et une prise en charge en toute sécurité.
Contrôle de l’entraînement plus strict
En réponse à cet événement, les équipes médicales concernées ont renforcé leurs contrôles quant à la participation aux formations obligatoires relatives à la manipulation des gaz médicaux, incluant les aspects théoriques et pratiques. Des informations plus précises sur les routines à suivre pour la gestion des patients nécessitant de l’oxygène lors des transports et des examens ont également été diffusées.
Pour plus d’informations :
Birgit Johansson, médecin en chef
Téléphone : 021- 481 88 29
Chaque jour, entre 4 000 et 5 000 consultations ont lieu dans le système de santé du Västmanland. La grande majorité de ces interactions se déroulent sans incident, les patients recevant des soins de qualité. Néanmoins, des erreurs surviennent parfois, et chaque patient blessé dans le cadre de soins est considéré comme excessif. La région Västmanland s’est fixée pour objectif une « vision zéro » en matière de sécurité des patients, visant à ce qu’aucun patient ne soit blessé au cours de sa prise en charge. La publication des signalements « Lex Maria » s’inscrit dans cette démarche proactive et systématique d’amélioration continue de la sécurité des patients.
Le dispositif « Lex Maria » impose à tous les professionnels de santé l’obligation de signaler les erreurs et les dysfonctionnements graves survenant dans les établissements de santé, ou tout risque de blessure grave pour un patient. L’objectif d’une notification « Lex Maria » est d’améliorer la qualité des soins grâce à l’analyse approfondie des incidents, ainsi qu’à l’évaluation impartiale réalisée par l’Inspection des soins de santé. Cette démarche permet aux services de santé de tirer des leçons des erreurs commises afin d’en prévenir la répétition, et d’apporter aux patients concernés et à leurs proches des éclaircissements sur les événements survenus.