La certification médicale aux États-Unis est au cœur d’une bataille juridique et professionnelle de longue haleine. Des médecins dénoncent un système qu’ils jugent coûteux, contraignant et inefficace, tandis que les organismes de certification défendent son rôle dans le maintien des compétences et la garantie de la qualité des soins.
Depuis 2018, plusieurs poursuites judiciaires ont été engagées contre l’American Board of Internal Medicine (ABIM), remettant en question la légalité de son modèle économique. L’Association of American Physicians & Surgeons (AAPS) est à l’avant-garde de cette contestation, accusant l’ABIM d’abuser de sa position dominante pour forcer les médecins à s’inscrire à des cycles de recertification onéreux et chronophages, sous peine de perdre leur droit d’exercer.
Si un tribunal fédéral de district avait initialement rejeté une grande partie de l’affaire en 2022, la Cour d’appel du cinquième circuit a relancé des éléments essentiels en 2024, autorisant la poursuite des litiges. L’argument central des plaignants est que les exigences de maintenance of certification (MOC) imposées par l’ABIM, combinées à son monopole sur la certification initiale, créent une situation anticoncurrentielle. En d’autres termes, les médecins estiment qu’ils sont contraints d’acheter un « produit » (la certification initiale) puis de continuer à en acheter un autre (le MOC) pour pouvoir l’utiliser.
Cette affaire soulève des questions fondamentales sur l’autonomie des médecins et pourrait potentiellement transformer le système de certification dans son ensemble si les tribunaux concluaient à une violation des lois antitrust.
L’impact de cette controverse se fait sentir concrètement dans le quotidien des médecins. Le Dr Nguyen, par exemple, hospitaliste, doit impérativement conserver sa certification pour pouvoir exercer dans son établissement. L’accréditation de l’hôpital et sa propre assurance responsabilité civile professionnelle en dépendent. Lorsqu’elle exprime ses doutes quant à l’utilité du MOC, sa direction lui rappelle que « la certification est une condition sine qua non pour l’accréditation hospitalière ». Elle se sent piégée.
À l’inverse, le Dr Lawson, cardiologue en libéral, a choisi d’abandonner le MOC après avoir constaté qu’il n’apportait aucun bénéfice clinique tangible. Bien qu’il conserve sa certification initiale, l’ABIM le classe désormais comme « non participant ». Son assureur a été informé de ce changement, son hôpital réévalue ses droits et son profil sur le site de l’ABIM indique que sa certification est « expirée ».
Aucun de ces deux médecins n’a enfreint la loi, mais tous deux se retrouvent dans une situation délicate, leur gagne-pain étant conditionné au maintien d’un titre présenté comme volontaire, mais qui, dans les faits, est devenu indispensable.
Les plaignants affirment que le contrôle exercé par l’ABIM sur la certification est tel que la participation au programme MOC n’est plus véritablement facultative. Ils soulignent que les hôpitaux, les organismes d’assurance et les assureurs considèrent souvent la certification ABIM comme une exigence implicite pour l’emploi ou l’accréditation.
C’est ici qu’intervient l’argument juridique des « ventes liées », un concept issu du droit antitrust qui interdit aux entreprises d’imposer à leurs clients l’achat d’un produit comme condition préalable à l’achat d’un autre. Dans ce cas, la certification initiale est le premier produit, et le MOC, le second.
L’ABIM se défend en affirmant que la participation au MOC est volontaire, que ses processus visent à garantir la compétence continue des médecins et que les décisions d’accréditation relèvent des hôpitaux et des assureurs, et non de l’ABIM.
Cependant, pour de nombreux médecins en exercice, la distinction entre « volontaire » et « obligatoire » est devenue purement sémantique. Dans la pratique actuelle, une certification dite « volontaire » est presque aussi indispensable que le paiement d’une assurance responsabilité professionnelle.
Au cœur de ce conflit se trouve l’écosystème complexe de l’accréditation, un réseau d’exigences qui se chevauchent et confèrent au MOC son pouvoir réel. Les hôpitaux, les assureurs et les systèmes de santé utilisent de plus en plus le statut de certification comme indicateur de qualité, partant du principe qu’un médecin certifié a démontré ses compétences et que le maintien de sa certification témoigne d’une excellence continue. Or, cette hypothèse n’a jamais été prouvée par des études à grande échelle. Au contraire, le système actuel semble fonctionner en vase clos : les conseils d’administration doivent être maintenus, les hôpitaux doivent être reconnus par ces conseils, les assureurs exigent une accréditation et les médecins doivent s’y conformer sous peine d’être exclus.
Le Dr Adams, pneumologue, a estimé que sa « taxe MOC » s’élevait à environ 5 000 $ tous les cinq ans, en comptant les frais d’examen, les frais de déplacement, les formations continues et le temps passé loin de son cabinet. Multiplié par les plus de 200 000 médecins certifiés par l’ABIM, le coût total devient considérable. Les états financiers de l’ABIM révèlent des revenus annuels de plusieurs dizaines de millions de dollars directement liés au maintien de la certification.
Les critiques estiment que cette structure encourage le maintien d’exigences coûteuses, sans tenir compte de leurs bénéfices réels. Ils craignent que le MOC ne soit devenu moins un outil de développement professionnel qu’un moyen de soutenir une entreprise administrative.
L’ABIM est l’un des 24 conseils membres de l’American Board of Medical Specialties (ABMS). Chaque conseil fixe ses propres normes, délais et tarifs. Bien que l’ABMS fournisse des lignes directrices générales, il n’existe pas de mécanisme de contrôle unifié pour évaluer si ces systèmes de maintenance améliorent réellement les soins aux patients.
Parallèlement, des organismes de certification alternatifs, tels que le National Board of Physicians and Surgeons (NBPAS), ont vu le jour, proposant une recertification basée sur la formation continue sans examen ni système de points. Certains hôpitaux et assureurs acceptent les certifications NBPAS, d’autres non, créant une incohérence que l’on pourrait qualifier d' »accréditation par code postal ». Un médecin peut être reconnu dans un État et disqualifié dans un autre, non pas en raison de ses compétences, mais en raison des politiques institutionnelles.
Même si les poursuites contre l’ABIM aboutissent, des solutions juridiques seules ne suffiront pas à résoudre le problème de fond. Les tribunaux peuvent sanctionner les comportements anticoncurrentiels, mais ils ne peuvent pas imposer une cohérence professionnelle ni rétablir la confiance entre les médecins et leurs organismes de certification.
Une véritable réforme nécessitera une réflexion collective sur la signification du maintien de la certification et sur la manière de l’aligner sur des résultats concrets et mesurables. Il faudra définir clairement ce que l’on cherche à prouver à travers ces processus : une compétence continue, un apprentissage tout au long de la vie, la sécurité des patients ? Si la réponse est « tout cela », le système devra fournir des preuves pour chacun de ces aspects, et non se contenter de les présumer.
Pour l’heure, les batailles juridiques se poursuivent. Les réformes mises en place par l’ABIM, comme la suppression en 2024 de l’enregistrement ponctuel de deux ans, visent à réduire les frictions, mais ne remettent pas en question le monopole de l’organisation. L’ABIM continue de défendre le MOC comme étant essentiel à la responsabilité publique et à l’intégrité professionnelle.
Cependant, le scepticisme reste profond parmi les médecins en exercice. Beaucoup considèrent les décisions de l’ABIM comme des changements progressifs et réactifs, dictés par la pression des poursuites judiciaires et de la concurrence croissante.
« Ce n’est pas que nous ne croyons pas à l’apprentissage tout au long de la vie, a résumé le Dr Patel lors d’une récente discussion. Nous ne croyons tout simplement pas à la nécessité de payer deux fois pour cela. »
Pour rétablir la confiance, il faudra bien plus que la simple suppression de règles redondantes. Il faudra de la transparence sur l’utilisation des fonds, des preuves que le temps et les dépenses consacrés au MOC améliorent les résultats pour les patients, et une réinvention de la certification en tant qu’outil d’apprentissage et non de sanction.
Un bon point de départ serait un système d’accréditation véritablement portable, intégrant la formation continue, la maintenance de la spécialité et les permis d’État. Les médecins devraient être en mesure de démontrer leur compétence continue grâce à des mesures significatives : évaluations de cas par leurs pairs, références de performances cliniques ou projets d’amélioration de la qualité documentés, le tout vérifié via une base de données nationale partagée, et non une douzaine de portails distincts.
Les tribunaux pourraient bientôt décider si la structure actuelle de l’ABIM franchit la frontière juridique entre assurance qualité et contrôle du marché. Mais même si les décisions sont favorables à l’ABIM, la confiance de la profession ne reviendra que lorsque le système lui-même fera plus que cocher des cases et collecter des taxes.
En attendant, les médecins continueront à faire ce qu’ils ont toujours fait : apprendre, s’améliorer et prendre soin de leurs patients, souvent en dépit des organisations mêmes qui prétendent représenter cet effort.