Le paysage des régimes Medicare Advantage (MA) est en pleine mutation. Atteindre et conserver un classement par étoiles élevé, synonyme de performance et de récompenses financières, devient un défi de taille. Les exigences des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) évoluent constamment, les indicateurs de qualité se transforment et les seuils de performance s’élèvent, plaçant les plans MA sous une pression croissante pour s’adapter ou risquer de se retrouver à la traîne.
Un déclin spectaculaire des plans cinq étoiles
Les enjeux n’ont jamais été aussi élevés. Si en 2022, 74 contrats Medicare Advantage avaient décroché la prestigieuse note de cinq étoiles, ce chiffre a chuté de manière spectaculaire pour atteindre seulement sept contrats en 2025. Cette diminution drastique révèle une réalité amère : performer à un niveau d’excellence est désormais l’exception, et non plus la norme.
L’annonce récente de la règle finale et des tarifs du CMS pour 2026 vient accentuer cette nécessité d’agilité. Bien que les modifications apportées aux mesures codifiées soient minimes, le CMS signale une tendance vers une élaboration de règles plus rapide et moins participative. En s’appuyant de plus en plus sur des règles provisoires et finales directes, l’administration actuelle accélère la mise en œuvre des politiques, limitant ainsi les périodes de commentaires publics traditionnelles.
Le réveil d’un plan régional face à la chute des étoiles
Un plan régional de MA en a fait les frais. Après plusieurs années naviguant autour de la note de trois étoiles, celui-ci a vu sa performance chuter à 2,5 étoiles lors de la publication du classement 2023 à l’automne 2022. Plutôt que d’accepter cette situation, l’organisation a pris la décision audacieuse de repenser sa stratégie en matière de classement par étoiles.
Avec près de 300 000 membres au total, ce plan couvre environ 14 000 bénéficiaires de Medicare, dont 85 % sont inscrits dans un plan pour besoins spéciaux à double éligibilité (D-SNP). L’objectif constant du plan était d’atteindre une note comprise entre 3,5 et 4 étoiles, mais ses performances avaient jusqu’alors fluctué. La note de 2,5 étoiles dans le classement 2023 a constitué un véritable électrochoc. Il est apparu clairement que la stratégie existante, bien qu’animée des meilleures intentions, manquait de la précision basée sur les données nécessaire pour naviguer dans un environnement réglementaire de plus en plus complexe.
Une feuille de route pluriannuelle pour la reconstruction
Au lieu de viser un redressement spectaculaire sur un an, le plan a adopté une approche pluriannuelle méticuleuse :
- Année 1 : Passer de 2,5 à 3 étoiles.
- Année 2 : Atteindre 3,5 étoiles.
- Année 3 : Atteindre 4 étoiles.
Cette démarche a permis à l’équipe qualité de se concentrer sur des objectifs stratégiques réalisables, tels que l’amélioration des indicateurs de performance clés et l’alignement des parties prenantes internes, sans surcharger les équipes ni fixer des attentes irréalistes. Le plan a également mis en place un cadre flexible d’établissement d’objectifs. Si certaines mesures visaient directement les performances 4 étoiles, d’autres ont été ajustées pour privilégier une amélioration statistique ou le maintien des acquis, en tenant compte de la population D-SNP du plan et de l’éligibilité aux incitations « Excellents résultats de santé pour tous » (EHO4all) du CMS.
« Ce qui distingue vraiment notre organisation, c’est notre engagement envers la prise de décision fondée sur les données. Chaque décision, des opérations de première ligne à la stratégie de direction, commence et se termine avec les données. Nous ne devinons pas, nous analysons. Nous n’attendons pas, nous modélisons. Et c’est là que Star Intelligence de Cotiviti joue un rôle central dans notre succès. »
— Directeur de la qualité des données et de la performance
Une collaboration intelligente avec Star Intelligence
Le plan a commencé à exploiter la plateforme Star Intelligence, bénéficiant du soutien d’un analyste dédié de Cotiviti. Ces experts rencontrent régulièrement les clients, partagent les meilleures pratiques, identifient conjointement les objectifs et élaborent des plans de travail personnalisés. Grâce à ce support, le client a utilisé l’outil pour analyser les tendances historiques, comparer les performances et modéliser des scénarios futurs. Le modélisateur de scénarios s’est révélé particulièrement révolutionnaire, permettant à l’équipe de simuler différents parcours et de visualiser l’impact des changements progressifs sur leur classement par étoiles au fil du temps. Cet outil, alimenté par les retours directs du client, est devenu un pilier de leur planification, agissant comme un véritable « moteur de simulation ».
Avec l’aide de Star Intelligence, le plan a également pu exploiter des points de coupure prédictifs, des tableaux de bord d’amélioration et des vues détaillées spécifiques à chaque domaine. Ces fonctionnalités ont permis d’identifier les mesures à fort impact et de fixer des objectifs réalistes, basés sur des données solides.
« L’un des principaux moteurs du succès de Stars est notre partenariat avec notre analyste Stars et l’équipe Cotiviti. Nous n’utilisons pas seulement Star Intelligence, nous l’utilisons ensemble. Ils nous aident à analyser le cumul de l’année, l’année précédente, les taux prévus et les taux nécessaires à l’amélioration. Cette collaboration nous aide à fixer des objectifs à la fois réalistes et stratégiques. »
— Directeur de la qualité des données et de la performance
Surveillance et collaboration en temps réel
Le succès du plan ne repose pas uniquement sur la possession des bons outils, mais aussi sur un passage d’un état d’esprit réactif à une culture plus proactive et collaborative entre les fonctions. Des réunions stratégiques mensuelles régulières ont été mises en place pour examiner les performances et ajuster les priorités. Des visuels de reporting cohérents ont été créés pour assurer l’alignement entre les départements, de la pharmacie à la gestion de cas, en passant par la direction exécutive. Un exemple concret de cette approche proactive est survenu lors de l’annonce de fermetures par une grande chaîne de pharmacies. L’équipe pharmaceutique du plan a rapidement signalé l’impact potentiel sur les mesures d’observance, permettant ainsi de rediriger les membres vers d’autres pharmacies avant que les performances ne soient affectées.
« Si je devais citer une bonne pratique qui a vraiment contribué à notre succès, c’est la discipline de l’évaluation cohérente des performances. Elle crée un espace pour des décisions basées sur les données, une correction précoce du cap et une responsabilité partagée entre les équipes. »
— Directeur de la qualité des données et de la performance
Un plan d’action pour un succès durable
Il est temps de passer à l’action. Voici un plan d’action concret pour reproduire le succès de ce client :
La semaine prochaine
- Prioriser les mesures à forte pondération.
- Évaluer tous les acteurs et outils.
Les 90 prochains jours
- Développer des plans de travail pluriannuels pour le classement par étoiles.
- Évaluer les besoins de reporting et ajouter du support/des outils.
- Travailler en collaboration avec les parties prenantes du plan et les partenaires fournisseurs.
Les 365 prochains jours
- Programmer des réunions stratégiques trimestrielles.
- Continuer à suivre le classement par étoiles sur plusieurs années.
- Publier les objectifs et célébrer les victoires.
Prêt à transformer votre stratégie de classement par étoiles ? La plateforme Star Intelligence de Cotiviti permet aux régimes de santé de :
- Prévoir les performances grâce à l’analyse prédictive.
- Fixer et ajuster des objectifs réalistes basés sur les données.
- Aligner les parties prenantes grâce à des informations claires et exploitables.
- S’adapter rapidement aux évolutions réglementaires et du marché.
Si votre régime de santé est confronté à une baisse de ses notes, à des difficultés d’adaptation aux exigences changeantes du CMS, ou à des stratégies stagnantes, le moment est venu d’agir. Découvrez comment Star Intelligence peut vous aider à franchir une nouvelle étape.