Les systèmes de santé font face à une pression croissante sur leurs finances, notamment en raison de l’évolution des pratiques de facturation. Pour garantir l’intégrité des paiements et protéger les assurés, il est crucial d’identifier et de contrer les dépenses inappropriées, particulièrement celles liées aux services d’urgence et au gaspillage médicamenteux, comme le révèlent les données récentes sur le traitement des réclamations. Des stratégies ciblées peuvent aider les organismes payeurs à optimiser leurs dépenses dès le départ et à réduire les coûts de recouvrement.
Services d’urgence : une explosion des coûts et des abus de facturation
Les services d’évaluation et de gestion (E/M) dans les centres d’urgence représentent une part de plus en plus importante des dépenses de santé globales. Sur les trois dernières années, leur recours a grimpé de 6 à 8 % pour les régimes commerciaux et Medicare. Bien qu’ils ne constituent qu’environ 10 % des dépenses E/M pour les professionnels de santé, ce chiffre monte en flèche jusqu’à 75 % pour les établissements, selon le secteur d’activité. Plus inquiétant encore, plus de 70 % de ces réclamations concernent désormais les niveaux 4 et 5, une tendance observée à la hausse depuis 2022. Cette augmentation ne semble pas correspondre à une gravité accrue des cas traités, la combinaison des diagnostics restant stable sur la même période. Parallèlement, la fréquence et le coût par visite aux urgences ont progressé, avec une hausse des coûts unitaires de 4 à 6 %, surpassant celle des consultations classiques en cabinet. L’effet combiné de ce volume accru et de tarifs plus élevés entraîne une augmentation notable des dépenses totales pour les services d’urgence, rendant impératif une adaptation des stratégies de contrôle des paiements.
Pour contrer ces dérives, l’implémentation de politiques et d’ajustements ciblés sur les facturations E/M s’avère essentielle. Les régimes de santé qui adoptent une approche proactive contre le surcodage des services d’urgence, notamment par des vérifications avant paiement, constatent une réduction significative des erreurs. Plus de 80 % des visites de niveau 5, par exemple, sont identifiées comme surcodées. L’identification rigoureuse des prestataires aux pratiques aberrantes et l’application systématique des modifications avant paiement sont des leviers clés pour maîtriser les coûts des urgences et améliorer l’intégrité des paiements, tout en préservant les relations avec les professionnels de santé.
Gaspillage médicamenteux : une facture qui s’alourdit
Le gaspillage de médicaments constitue un autre défi majeur, avec une consommation et des coûts unitaires en constante augmentation, particulièrement dans les secteurs commercial et Medicare. L’introduction et l’adoption des modificateurs JW et JZ, destinés à signaler et contrôler ce gaspillage, ont eu un impact mesurable. Près de 40 % des prestataires utilisent désormais ces outils, contre seulement 9 % lors de l’introduction du modificateur JZ. Cependant, les données révèlent que l’utilisation de ces modificateurs n’est pas toujours correcte.
En effet, les politiques de paiement qui exigent une application rigoureuse des modificateurs JW/JZ représentent désormais plus de 35 % des économies réalisées en matière d’intégrité des paiements pour les clients de Cotiviti sur les médicaments. Lorsque ces modificateurs ne sont pas utilisés conformément aux règles, les organismes payeurs se retrouvent à régler indûment des médicaments coûteux, souvent des spécialités telles que ceux utilisés en chimiothérapie ou pour traiter la dégénérescence maculaire, facturés dans le cadre des prestations médicales. Les dépenses en médicaments de spécialité, qui pèsent désormais 14 % du total des dépenses médicales ambulatoires pour les secteurs commercial et Medicare, représentent un enjeu d’intégrité des paiements considérable, du fait de leurs coûts unitaires et de leur utilisation croissants.
Pour pallier ces problèmes, les régimes de santé qui mettent en place des politiques robustes contre le gaspillage médicamenteux parviennent à prévenir un nombre accru de réclamations inappropriées, allant au-delà des mesures de base. La capacité à surveiller et réduire le gaspillage, notamment pour les thérapies onéreuses comme la chimiothérapie et les anticorps monoclonaux, souligne l’importance d’une approche combinant éducation des professionnels et application stricte des politiques pour un changement durable.
Ces constats démontrent la nécessité croissante pour les régimes de santé d’adopter des politiques de paiement éclairées, étayées par des analyses de données rigoureuses. L’analyse approfondie des tendances actuelles des coûts et de l’utilisation, des pratiques de facturation des prestataires, ainsi que l’identification des zones où une application cohérente des politiques de paiement anticipé peut être renforcée, sont autant de pistes pour garantir l’intégrité des paiements.