Alors que les outils de détection des fraudes évoluent, ils ne suffisent pas toujours à endiguer toutes les dérives. Pour traquer les fraudes, le gaspillage et les abus (FWA) dans le domaine de la santé, les équipes d’enquêtes spéciales (UES) doivent combiner l’expertise humaine et l’analyse de données poussée afin de débusquer les anomalies. Cotiviti, acteur majeur dans la lutte contre ces malversations, partage ici les éclairages de ses enquêteurs sur les greffons et substituts cutanés, un secteur en pleine expansion et particulièrement visé par les fraudes à l’échelle nationale.
Les substituts cutanés, et notamment les greffons amniotiques, font l’objet d’une attention particulière. Plusieurs codes HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) sont fréquemment utilisés dans ce contexte, tels que Q4173, Q4262, Q4205, Q4250, Q4248, Q4234. Ces codes sont souvent associés à des marques reconnues, mais leur facturation abusive soulève des questions.
Des factures gonflées au détriment des assureurs
Lorsqu’il s’agit de demander un dossier médical pour des produits de substitution cutanée, la présentation des factures d’achat est une démarche utile, bien que non systématiquement obligatoire. Ces documents permettent de vérifier la conformité entre le produit acheté par le fournisseur et le montant facturé aux organismes de santé. Or, les enquêteurs de Cotiviti ont constaté des écarts considérables. Dans certains cas documentés, les sommes facturées dépassaient largement le coût réel des articles. Une étude a révélé qu’un fournisseur facturait 2 500 % du prix d’achat, profitant de l’absence de barèmes de frais précis pour certains plans de santé et pour Medicare, qui payaient alors un pourcentage du montant facturé.
Le modificateur JW et la gestion des déchets sous surveillance
Le modificateur JW, utilisé pour indiquer le gaspillage de médicaments ou de dispositifs médicaux, n’est pas une nouveauté. Cependant, les cas récents observés par l’UES de Cotiviti se concentrent sur un nombre élevé de substituts cutanés, principalement des allogreffes amniotiques, administrés à un faible nombre de patients. L’allogreffe, le nombre d’unités utilisées et la fréquence des services par patient sont autant de points d’attention. L’article CMS A55932 fournit des directives sur l’utilisation de ce modificateur et les scénarios de facturation associés.
Une pratique particulièrement interpellante a été identifiée : des prestataires facturent plusieurs fois la quantité de substitut cutané, bien supérieure à la taille de la plaie, tout en affirmant avoir utilisé l’intégralité du produit. Cette méthode suggère une volonté de maximiser les remboursements en prétendant « pansement la plaie » avec l’excédent, plutôt qu’en le considérant comme un déchet.
Fréquence des soins et choix des greffons
Concernant la fréquence des soins pour les allogreffes, il est important de noter que ces membranes sont généralement appliquées de manière permanente et ne nécessitent pas de changement régulier. Leur réapplication, si nécessaire, vise à favoriser la régénération tissulaire et dépend de la gravité de la plaie, ainsi que du plan de gestion établi par le prestataire.
Plusieurs raisons peuvent justifier le recours à une allogreffe amniotique, même si des options moins coûteuses existent. Ces greffons offrent souvent un temps de guérison plus rapide et un risque d’infection réduit par rapport à d’autres types de greffons (xénogreffes issues d’animaux, greffons cadavériques ou synthétiques). Le choix dépend aussi de la préférence du praticien ou de la disponibilité des produits au moment du soin. Il n’est d’ailleurs pas rare que des prestataires alternent différents types de substituts cutanés au cours d’un même traitement.
Extension du problème à d’autres structures et professions
Une infirmière praticienne peut tout à fait facturer des services liés aux greffons cutanés, à condition d’agir sous la supervision d’un médecin. Le problème de la facturation excessive de substituts cutanés ne se limite pas aux cabinets médicaux ; il peut également survenir dans les établissements de soins de longue durée (SNF).
Les fraudes concernant les substituts cutanés peuvent survenir dans tous les secteurs de l’activité sanitaire. Il est donc crucial de surveiller les valeurs aberrantes et les pics de paiement pour tous les prestataires, y compris ceux traitant avec Medicare. Bien que certains services puissent être couverts, ils doivent impérativement être justifiés par un dossier médical adéquat et conformes aux directives du CMS. Les contrats d’assurance maladie prévoient généralement des clauses de refus de prise en charge en cas de suspicion de FWA.
La facturation de substituts cutanés à domicile n’est pas inhabituelle. Elle peut être nécessaire pour les patients alités, souffrant d’escarres, ou incapables de se déplacer en raison d’ulcères du pied diabétique, nécessitant des soins de plaies à domicile.
Que faire face à un fournisseur suspect ?
En cas d’identification d’un fournisseur présentant des facturations anormalement élevées pour des codes de substituts cutanés, l’examen préalable du paiement est une mesure à envisager. Un examen post-paiement, basé sur un échantillon de dossiers médicaux, permet de vérifier la conformité des services rendus et de la documentation fournie par le prestataire. Cette approche permet non seulement de récupérer les paiements inappropriés, mais aussi de prévenir de futures irrégularités.
Les enquêteurs constatent que les fournisseurs utilisent une variété de codes HCPCS plutôt que de se limiter à quelques-uns, ce qui complique l’identification des schémas frauduleux. Par exemple, une augmentation de la facturation du code Q4159 (Affinity) par des podologues a été observée. De même, un dentiste peut être amené à facturer le code Q4205 (greffon de membrane ou enveloppe de membrane) pour des greffons utilisés en dentisterie réparatrice, à condition que le code corresponde bien au service rendu.
Autres tendances observées par les UES
Au-delà des substituts cutanés, d’autres domaines font l’objet d’une vigilance accrue de la part des UES : les équipements médicaux durables (DME), les programmes de livraison directe, les analyses de santé comportementale (incluant les tests de dépistage de drogues et d’analyse salivaire), les restaurations dentaires excessives (couronnes, plombages) et les soins à domicile.
Ces interrogations proviennent en grande partie des participants à un webinaire organisé par Cotiviti et la National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA), intitulé « Découvrir les schémas FWA cachés ». Le webinaire complet propose des études de cas sur les programmes de substituts cutanés et aborde les régimes de fraude les plus susceptibles d’échapper aux contrôles standards, les méthodes pour détecter les comportements suspects grâce aux examens pré et post-paiement, et les meilleures pratiques pour prévenir les abus et fonder les décisions des UES sur des données probantes.