La fraude et les abus dans le secteur dentaire explosent, grevant les dépenses de santé et érodant la confiance.
Les coûts des soins dentaires, à l’instar de l’ensemble du secteur de la santé, connaissent une hausse significative. En 2023, les dépenses nationales dentaires ont atteint 174 milliards de dollars, représentant plus de 3,5 % des dépenses totales de santé. Cette inflation n’épargne pas le domaine de la lutte contre la fraude, le gaspillage et les abus (FGA), qui cible particulièrement les procédures dentaires via des stratagèmes tels que des actes inutiles ou excessifs, la sur-facturation ou des doublons. Selon la National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA), entre 3 % et 10 % des paiements de santé aux États-Unis seraient ainsi perdus chaque année en raison de ces pratiques.
Bien que la majorité des professionnels dentaires s’efforcent de respecter les politiques de facturation des régimes et d’offrir les meilleurs soins à leurs patients, les facturations inappropriées sapent la confiance envers les praticiens et les assurances. Elles entraînent également un gaspillage précieux des prestations et une augmentation des coûts pour l’ensemble des parties prenantes.
Identification d’une facturation excessive par l’Unité des Enquêtes Spéciales (UES)
Récemment, l’unité des enquêtes spéciales (UES) de Cotiviti a mis en lumière une situation de facturation potentiellement excessive par un prestataire de soins dentaires. Grâce à une analyse proactive des données, l’UES a ciblé des codes de procédure dentaire (CDT) spécifiques, allant de D2140 à D2394, couvrant des actes de restauration tels que les obturations et les couronnes. Les premières conclusions ont été soumises au régime d’assurance dentaire concerné, qui a jugé un examen approfondi nécessaire. Les enquêteurs ont ensuite utilisé les solutions logicielles avancées de Cotiviti pour analyser les données de réclamation sur les deux dernières années. Cette analyse a révélé que les procédures de restauration représentaient entre 25 % et 30 % de l’ensemble des paiements effectués à ce fournisseur, un pourcentage nettement supérieur à celui observé chez ses pairs.
Des investigations plus poussées ont révélé que le prestataire facturait des services dans plusieurs lieux différents, le même jour. Cette situation a mené à des scénarios de « jours impossibles », rendant physiquement irréalisable la réalisation du volume de services facturés en 24 heures.
Analyse approfondie de la documentation
L’examen interne de la documentation du prestataire par l’UES de Cotiviti a mis en évidence un taux d’erreur de 100 % pour les codes CDT D2140 à D2394. Les anomalies constatées incluent :
- Le professionnel indiqué comme ayant réalisé les services ne correspondait pas au professionnel facturant sur la ligne de réclamation. Ceci suggère une potentielle facturation par répercussion, où un prestataire facture un service réalisé par un tiers sans en informer le payeur, ce qui constitue une violation potentielle des lois fédérales anti-fraude. Dans ce cas précis, les services avaient été réalisés par des collaborateurs non dûment accrédités.
- Les notes cliniques des patients ne documentaient aucune carie, et aucune radiographie n’était fournie pour attester de la présence de caries.
- Les codes de facturation étaient erronés, la documentation indiquant la réalisation d’un niveau de restauration différent de celui facturé.
- Les notes cliniques ne comportaient pas de signature valide, rendant impossible la vérification du praticien ayant effectué les soins.
Finalement, les enquêteurs ont découvert que 93 % des patients traités n’avaient pas de consentement éclairé documenté, ni oralement ni par écrit. Le montant global des sommes indûment perçues par le régime s’élevait à plus de 33 000 dollars.
Clés pour les organismes payeurs de soins dentaires
Suite à la communication des conclusions de Cotiviti, le cabinet du prestataire a mené une analyse interne de ses systèmes de réclamation. Il a été découvert que ses systèmes étaient mal configurés et appliquaient automatiquement l’identifiant national du prestataire (NPI) du propriétaire à toutes les réclamations. Le régime d’assurance dentaire a par la suite mis en place un plan d’actions correctives pour le prestataire.
Afin de prévenir de futurs cas de FGA et d’éviter les processus de recouvrement coûteux et laborieux, il est recommandé aux organismes payeurs de soins dentaires d’adopter les meilleures pratiques suivantes :
- Analyse proactive des procédures : Identifier les prestataires atypiques pour un examen plus poussé. Collaborer avec un partenaire externe disposant d’un accès aux données de réclamations inter-payeurs peut grandement améliorer l’efficacité, car les schémas de FGA ne sont souvent discernables qu’en croisant les informations de plusieurs payeurs.
- Audits des dossiers médicaux : Demander et examiner les dossiers médicaux pour s’assurer que la documentation du prestataire est conforme aux exigences de facturation, puis procéder au recouvrement des sommes indûment versées.
- Sensibilisation des prestataires : Informer les professionnels sur les directives appropriées en matière de facturation et de documentation pour les procédures de restauration. Il arrive que des cabinets dentaires fassent appel à des consultants externes en facturation qui méconnaissent les meilleures pratiques cliniques, entraînant ainsi des surfacturations.
- Communication sur les systèmes : Rappeler aux prestataires la nécessité de vérifier les règles de leur centre d’échange de réclamations et les mises à jour du système. Comme l’a démontré cette enquête, des erreurs dans les systèmes internes peuvent engendrer des pratiques de facturation inappropriées.
Grâce à des solutions automatisées et à un examen professionnel des réclamations dentaires, les organismes payeurs peuvent lutter efficacement contre les pratiques de facturation inappropriées, tout en protégeant leurs membres et en sensibilisant les prestataires.