L’intégrité de la santé publique aux États-Unis est mise à rude épreuve par une politisation croissante et des coupes budgétaires, mais la résilience du système repose désormais sur les initiatives locales, capables de maintenir un travail essentiel malgré les difficultés.
Au cours de l’année écoulée, les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) ont subi des pressions politiques sans précédent. Des licenciements massifs, suivis de réembauches partielles, ont laissé de nombreux employés dans un état d’incertitude, se décrivant comme des « vivants-morts ». En août, le siège des CDC à Atlanta a été la cible de 180 tirs, brisant 150 fenêtres et ébranlant le moral des équipes déjà fragilisées.
Mais la dégradation la plus préoccupante réside dans le remplacement de la science par des considérations politiques. Sous la direction de Robert F. Kennedy Jr., l’autorité scientifique des CDC a été délibérément affaiblie. Un comité consultatif fédéral respecté en matière de vaccins a été dissous et remplacé par des personnes exprimant un scepticisme envers la vaccination. Ces changements ont conduit à des revirements soudains concernant les recommandations vaccinales contre la COVID-19 et la varicelle, ainsi qu’à l’abandon de la vaccination universelle des nourrissons contre l’hépatite B – des décisions qui contredisent des décennies de preuves scientifiques solides attestant de la sécurité et de l’efficacité des vaccins.
Cette situation n’est pas isolée. Dans certains États, la désinformation se propage, amplifiée par les autorités locales. La Floride est un exemple frappant : son chirurgien général, Joseph Ladapo – qui a comparé les exigences vaccinales à l’esclavage – a utilisé ses fonctions pour saper les programmes de vaccination infantile et rejeter publiquement les directives des CDC.
Parallèlement, les postes clés en matière de politique de santé fédérale sont de plus en plus occupés par des personnes dépourvues d’expertise scientifique ou clinique, ce qui détourne les priorités nationales de la santé publique vers des préoccupations idéologiques. Le résultat est un système affaibli et peu fiable, dont la capacité à fournir des conseils fondés sur des données probantes, même dans ses fonctions les plus élémentaires, est remise en question.
Face à cette réalité, la santé publique doit se réinventer. Et la réponse commence par un constat simple : la santé publique est avant tout locale.
Plus de 2 800 services de santé locaux à travers les États-Unis assurent la surveillance des maladies, la réponse aux épidémies, le contrôle de l’environnement et la prévention communautaire. Ils inspectent les restaurants, surveillent la qualité de l’eau potable, gèrent des cliniques de vaccination et interviennent en cas d’urgence, qu’il s’agisse d’épidémies de rougeole ou d’exposition à la fumée des incendies de forêt.
Lorsque les orientations fédérales sont compromises, ce travail local ne s’arrête pas. Et même si le financement fédéral – qui représente environ la moitié des budgets des services de santé des États et des collectivités locales – est menacé, les infrastructures et le personnel locaux continuent d’agir, même si leur capacité est réduite. Cette décentralisation n’est pas un défaut, mais peut-être la plus grande force de la santé publique en cette période troublée.
Alors que les agences nationales fixent des normes et financent des priorités spécifiques, la protection des communautés se fait au quotidien, quartier par quartier, école par école et clinique par clinique. Même en période de dysfonctionnement fédéral, la plupart des services de santé publique locaux restent opérationnels, fiables et indispensables.
Reconnaître le caractère local de la santé publique ouvre la voie à plusieurs actions. Tout d’abord, la confiance se construit au plus près du terrain. Les Américains ont généralement plus confiance dans les autorités sanitaires locales et leurs médecins traitants que dans les institutions fédérales. Dans un contexte saturé de désinformation, cette proximité est essentielle. Les services de santé locaux peuvent s’appuyer sur des institutions communautaires de confiance pour diffuser des messages de santé publique et collaborer avec les professionnels de santé locaux pour incarner les recommandations.
Deuxièmement, les institutions locales conservent une marge de manœuvre importante. Elles continuent de prendre des décisions opérationnelles quotidiennes qui influencent la santé communautaire, déterminant comment promouvoir la vaccination, s’aligner ou non sur les messages fédéraux et communiquer sur les risques. Grâce aux cliniques de vaccination, aux partenariats scolaires, aux avis sanitaires et aux systèmes de surveillance locaux, elles peuvent maintenir des pratiques fondées sur des données probantes, même lorsque le leadership national vacille.
Troisièmement, la santé publique locale constitue un rempart contre l’érosion institutionnelle. Alors que les dirigeants nationaux peuvent changer de cap, les services de santé locaux restent fidèles aux normes professionnelles et aux compétences de leurs équipes. Dans le comté de Los Angeles, par exemple, le département de la santé publique (LAC-DPH) a organisé des campagnes de vaccination massives contre la COVID-19, émis des ordonnances sanitaires locales détaillées et publié des données sur les hospitalisations, même lorsque les directives fédérales s’affaiblissaient. Cette continuité permet à la santé publique de se relever après des perturbations politiques.
À l’Université d’État de Californie à Los Angeles, des professeurs et des étudiants ont récemment lancé une campagne de sensibilisation aux virus respiratoires, s’appuyant sur les principes de la communication en matière de santé publique et l’expertise du LAC-DPH. Cette initiative, qui n’a pas nécessité d’autorisation fédérale, a permis d’engager la communauté dans la prévention de la grippe, de la COVID-19 et du VRS.
La santé publique n’est pas le domaine exclusif d’une autorité fédérale. Lorsque les institutions nationales échouent, le travail ne disparaît pas. Il est toujours mené par ceux qui sont les plus proches du problème. Le moment est préoccupant, mais pas désespéré. L’érosion de l’intégrité scientifique et politique au niveau fédéral est réelle, mais la pratique de la santé publique aux États-Unis a toujours été l’affaire de professionnels qui agissent bien au-delà de Washington. La santé publique n’est pas perdue. Elle reste profondément et puissamment locale.