Huit grandes compagnies d’assurance maladie sont sous le feu des critiques républicaines à la Chambre des représentants, accusées de ne pas avoir coopéré pleinement à une enquête sur une potentielle fraude au sein de l’Affordable Care Act (ACA). Cette offensive intervient alors que le parti républicain continue de remettre en question l’efficacité et la transparence du système de santé mis en place par l’administration Obama.
Le président de la commission judiciaire de la Chambre, Jim Jordan, ainsi que les présidents des sous-comités concernés, ont émis lundi des assignations à comparaître à l’encontre de CVS, Elevance, Centene, Oscar, Health Care Service Corporation, Kaiser Permanente, Blue Shield of California et GuideWell. Ces assignations exigent la communication de documents et d’informations supplémentaires, laissant entrevoir la possibilité de nouvelles législations visant à lutter contre ce que les républicains considèrent comme une fraude généralisée au sein des échanges de l’ACA.
Les inquiétudes des républicains se concentrent notamment sur les subventions plus importantes accordées aux plans d’échange pendant la pandémie de coronavirus, destinées à faciliter l’accès à l’assurance maladie pour un plus grand nombre d’Américains. L’institut conservateur Paragon Institute a publié l’année dernière un rapport alarmant, suggérant que des millions de personnes inscrites à l’ACA n’auraient pas déclaré de frais de santé en 2024, ce qui impliquerait que des dizaines de millions de dollars de subventions annuelles seraient détournés par les assureurs au profit de ces « inscrits fantômes ».
Bien que ces conclusions aient été contestées par des experts en politiques de santé et par le secteur de l’assurance, d’autres études confirment l’existence d’une fraude, même à une échelle plus réduite. Une enquête du Government Accountability Office (GAO) publiée en décembre a révélé des failles dans les systèmes de vérification des inscriptions, permettant à près de 20 fausses personnes d’obtenir une couverture.
Cette affaire intervient dans un contexte de tensions politiques croissantes autour de l’ACA. Les républicains avaient déjà autorisé l’expiration des subventions améliorées le 31 décembre dernier, ce qui a entraîné une forte augmentation des primes pour plus de 20 millions d’Américains. Jim Jordan et ses collègues, les représentants Scott Fitzgerald et Jeff Van Drew, espèrent obtenir des éclaircissements supplémentaires auprès des assureurs afin de mieux comprendre l’étendue de la fraude et d’évaluer les mesures à prendre.
Selon les lettres d’assignation, les huit compagnies d’assurance ont répondu à une première demande d’informations en décembre, mais leur coopération n’a pas été jugée suffisante par le président de la commission judiciaire. Les assureurs sont désormais tenus de fournir des informations détaillées sur leurs mesures de prévention de la fraude avant le 23 février.
Centene, CVS, Kaiser Permanente, GuideWell et Blue Shield of California ont déclaré coopérer pleinement à l’enquête. Health Care Service Corporation (HCSC) a affirmé être « déterminé » à lutter contre la fraude, en collaboration avec les autorités étatiques et fédérales. Elevance et Oscar n’ont pas répondu aux sollicitations.
Les lettres de Jordan font également référence à une règle controversée adoptée par l’administration Trump en juin dernier, qui visait à renforcer les normes de vérification et d’inscription pour les plans ACA. Cette règle, invalidée par un juge en juillet, aurait rendu plus difficile l’accès à l’assurance maladie pour de nombreux Américains, selon les experts. Le comité étudie désormais la possibilité de réformer l’Administrative Procedure Act (APA) afin de faciliter la mise en œuvre rapide de mesures de prévention de la fraude dans le domaine de la santé.
Cette initiative s’inscrit dans une démarche plus large des républicains, qui critiquent vivement les assureurs maladie pour l’augmentation des primes. Les assureurs, quant à eux, justifient ces hausses par l’augmentation des coûts des soins de santé.