Le paysage de la couverture santé aux États-Unis s’apprête à subir des transformations majeures, impactant des millions de personnes, des bénéficiaires de Medicaid aux assurés du marché de l’assurance maladie. De nouvelles législations fédérales et étatiques redéfinissent les conditions d’accès aux soins, les financements et les dispositifs de prise en charge, annonçant une période d’incertitude et d’adaptation pour les prestataires comme pour les patients.
Au cœur des changements figurent des restrictions sur le financement de l’avortement via Medicaid, ainsi que des modifications substantielles des taxes imposées aux prestataires de soins de santé. Ces mesures, principalement dictées par des directives fédérales, visent à réaligner les dépenses publiques et à redéfinir les partenariats entre l’État et le secteur médical.
Des restrictions budgétaires et fiscales impactantes
À partir du 4 juillet 2025, le financement fédéral de l’avortement via Medicaid sera restreint. Les fonds ne pourront plus être versés aux organisations à but non lucratif, ni aux prestataires communautaires essentiels fournissant des services de planification familiale ou de santé reproductive, s’ils pratiquent des avortements hors des exceptions prévues par la loi Hyde et ont reçu plus de 800 000 dollars de Medicaid en 2023. Cette mesure affecte directement les inscrits à Medi-Cal (le programme Medicaid de Californie) qui dépendent de ces prestataires, tels que Planned Parenthood, pour leurs soins.
Parallèlement, des taxes sur les prestataires de soins de santé sont sous le feu des projecteurs. La « taxe MCO » (Managed Care Organization tax), qui soutient les coûts étatiques de Medicaid, fait l’objet de nouvelles régulations fédérales. La loi HR 1 interdit désormais aux États d’instaurer de nouvelles taxes sur les prestataires ou d’augmenter les taux existants. Une disposition spécifique, effective depuis le 4 juillet 2025, invalide les taxes MCO qui taxent Medi-Cal à 274 dollars par inscrit et les autres couvertures à 2 dollars par inscrit, car elle discrimine les inscrits à Medicaid par rapport aux autres bénéficiaires. Cette évolution pourrait entraîner des réductions budgétaires significatives, obligeant soit à couper dans le secteur médical, soit à affecter d’autres budgets comme l’éducation ou le logement.
De même, les « frais d’assurance qualité hospitalière » (HQAF), une taxe pesant sur les hôpitaux, devront être révisés pour se conformer à la nouvelle loi fédérale. Bien que les montants pour le budget de l’État de 2025-2026 et les années suivantes restent incertains, la date d’entrée en vigueur est fixée au 4 juillet 2025, nécessitant une période de transition sous la supervision du secrétaire fédéral à la Santé et aux Services sociaux (HHS).
Redéfinition de l’éligibilité et des prestations
L’État de Californie mettra en place plusieurs mesures touchant directement l’accès aux soins. Dès le 1er janvier 2026, une période de gel des inscriptions sera appliquée aux adultes sans papiers de 19 à 64 ans. Ceux qui se désinscrivent du programme, y compris pour non-paiement des primes, ne pourront pas se réinscrire. Le même jour, le test des actifs sera rétabli pour le Medi-Cal, avec des plafonds de 130 000 dollars pour un individu et 195 000 dollars pour un couple, affectant particulièrement les personnes âgées et handicapées.
À partir du 1er juillet 2026, les soins dentaires pour adultes seront supprimés pour les personnes sans papiers, impactant les immigrants de 19 ans et plus avec un statut d’immigration non satisfaisant. Puis, à partir du 1er octobre 2026, l’admissibilité des immigrants aux programmes Medicaid et CHIP sera resserrée, excluant des catégories d’immigrants légaux auparavant éligibles, bien que les enfants et les femmes enceintes dans 38 États, y compris la Californie, restent éligibles. Cette date marquera également une limitation des paiements fédéraux de contrepartie pour l’assurance-maladie d’urgence.
D’autres changements fédéraux entreront en vigueur d’ici la fin 2026 et début 2027. Les exigences de travail conditionneront l’éligibilité à Medicaid pour les adultes de 19 à 64 ans (sauf exceptions), exigeant 80 heures de travail ou une activité équivalente par mois. Les déterminations d’éligibilité pour les adultes bénéficiant de l’expansion de Medicaid devront être effectuées tous les six mois à partir du 31 décembre 2026. La couverture rétroactive sera limitée à un mois avant la demande pour les inscrits à l’extension Medi-Cal et à deux mois pour les inscrits traditionnels à partir du 1er janvier 2027.
Enfin, une prime mensuelle de 30 dollars sera imposée aux inscrits Medi-Cal sans papiers à partir du 1er juillet 2027. La valeur nette des logements pour les inscrits nécessitant des soins de longue durée sera plafonnée à 1 000 000 dollars à partir du 1er janvier 2028, et un partage des coûts allant jusqu’à 35 dollars par service pourrait être instauré pour les adultes dont les revenus se situent entre 100 % et 138 % du seuil de pauvreté fédéral à partir du 1er octobre 2028.
Impact sur le marché de l’assurance maladie
Le marché de l’assurance maladie n’est pas épargné. L’éligibilité à la couverture subventionnée du marché ACA (Affordable Care Act) sera limitée aux résidents permanents légaux, excluant les autres immigrants légalement présents sous 100 % du seuil de pauvreté fédérale à partir du 1er janvier 2026. La règle finale du CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) supprime l’éligibilité pour les personnes sous DACA à partir du 25 août 2025.
Les périodes d’inscription ouvertes seront raccourcies, passant de trois mois à deux mois, s’étendant du 1er novembre au 31 décembre de chaque année, avec un maximum de neuf semaines civiles. Les inscriptions effectuées en dehors de ces périodes ou d’une période spéciale d’inscription, sans événement de vie qualifiant, ne donneront plus droit aux crédits d’impôt sur les primes, à compter des années de régime débutant après le 31 décembre 2025.
Les renouvellements automatiques prendront fin. Désormais, le revenu, le statut d’immigration, la couverture maladie, le lieu de résidence et la taille de la famille devront être vérifiés avant l’octroi des crédits d’impôt sur les primes, à partir des années d’imposition suivant le 31 décembre 2027. Les personnes s’inscrivant en raison de changements familiaux pourraient faire exception.
Enfin, l’éligibilité à Medicare sera restreinte aux citoyens américains, aux titulaires de cartes vertes et à certains immigrants cubains, les personnes bénéficiant d’un statut de protection temporaire, les réfugiés et les demandeurs d’asile perdant leur couverture au plus tard le 4 janvier 2027.