Medicare accélère sa transition vers un système de rémunération basé sur la valeur, avec une série de nouveaux programmes et de modifications à venir qui pourraient transformer la manière dont les soins de santé sont fournis et financés aux États-Unis. Ces initiatives, annoncées entre mars et décembre 2025, visent à améliorer la qualité des soins, à réduire les coûts et à responsabiliser davantage les prestataires.
Au cœur de ce changement se trouve une volonté de passer d’un modèle de paiement basé sur le volume de services à un modèle axé sur les résultats cliniques. Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont dévoilé neuf nouveaux programmes ou propositions, ainsi que des ajustements à cinq programmes existants, un rythme de déploiement sans précédent.
Parmi les nouvelles initiatives, le programme ACCESS (Advancing Chronic Care with Effective Solutions and Evidence) se distingue par son approche volontaire sur dix ans. Il vise à tester des paiements alignés sur les résultats pour l’amélioration des maladies chroniques telles que l’hypertension, le diabète, les douleurs musculo-squelettiques et les troubles de santé mentale, grâce à des soins assistés par la technologie.
Le modèle WISeR (Reducing Unnecessary and Inappropriate Services), qui sera lancé mi-2025, se concentrera sur la réduction des services inutiles et l’accélération des autorisations préalables, tout en protégeant les patients et les contribuables. L’objectif est de lutter contre les soins de faible valeur et d’optimiser l’utilisation des ressources.
Deux programmes obligatoires sont également proposés : GUARD (Global/Universal Accountability in Drug Pricing) et GLOBE (Global Outcomes in Benchmarking and Equity). Ils visent à ajuster les prix des médicaments de la partie D et de la partie B de Medicare en se basant sur des références internationales, afin de maîtriser les coûts pharmaceutiques.
Les soins spécialisés ne sont pas non plus oubliés. Le modèle de spécialité ambulatoire (ASM), qui deviendra obligatoire en 2027, tiendra certains spécialistes responsables des résultats en matière de qualité, de coût et de coordination des soins. Cela marque un changement significatif par rapport aux efforts antérieurs en matière de soins fondés sur la valeur, qui se concentraient principalement sur les soins primaires.
Pour soutenir les petits prestataires indépendants et ruraux, CMS a annoncé le modèle LEAD (Long-term Advanced ACO Design), une conception sur dix ans qui s’appuie sur le modèle ACO REACH (Accountable Care Organization Realizing Equity, Access, and Community Health). L’objectif est de favoriser la stabilité et la transformation organisationnelle à long terme.
Enfin, le modèle BALANCE (Best Approaches for Lifestyle and Nutrition Counseling), annoncé en même temps que GUARD et GLOBE, vise à améliorer la santé métabolique grâce à l’accès aux médicaments GLP-1 et à un soutien en matière de mode de vie et de nutrition. Les tests seront terminés d’ici 2031.
Plusieurs tendances clés se dégagent de ces programmes. Les horizons temporels sont plus longs, s’étendant souvent sur huit à dix ans. Le paiement est de plus en plus lié à des résultats mesurables plutôt qu’à la conformité des processus. La responsabilité s’étend au-delà des soins primaires, aux soins spécialisés et aux produits pharmaceutiques. Dans certains cas, la participation obligatoire est exigée pour obtenir un impact global sur le système.
Ces initiatives placent la barre plus haut pour les prestataires, avec une responsabilité financière accrue, des délais plus longs et des attentes plus élevées en matière de coordination des soins et d’amélioration des performances. Les cabinets indépendants, les prestataires ruraux et les spécialistes sont particulièrement concernés par ces changements.
Pour les patients, CMS espère une intervention plus précoce, moins de services inutiles, un meilleur contrôle des maladies chroniques et une réduction des coûts des médicaments. La réussite de ces programmes dépendra de l’engagement des prestataires et de leur capacité à gérer les soins de manière coordonnée.
Selon CMS, ces annonces marquent un passage de l’expérimentation à la conception de systèmes. La concentration des mises en œuvre, l’élargissement de la participation obligatoire et l’accent constant mis sur les résultats et la maîtrise des coûts témoignent d’une volonté de repenser Medicare en profondeur.