Près d’un Américain sur trois de plus de 65 ans vit avec un diabète, mais les protocoles de soins actuels ne tiennent pas suffisamment compte des spécificités liées à l’âge. Cette approche standardisée peut entraîner des complications graves, notamment des chutes et une confusion, et paradoxalement, nuire à la santé des patients âgés.
Le problème réside dans une focalisation excessive sur le contrôle strict de la glycémie, mesurée par le taux d’HbA1c. Les systèmes de santé, et notamment les Centres pour Medicare et Medicaid (CMS), récompensent les médecins qui maintiennent ce taux en dessous de 7,0 %. Un objectif pertinent pour un adulte d’une quarantaine d’années en bonne santé, mais potentiellement dangereux pour une personne de 80 ans fragilisée par d’autres affections.
Lors de ses études de médecine, le Dr James a pu observer de près les conséquences de cette approche. « J’ai travaillé deux ans dans une clinique gériatrique à Philadelphie et j’ai vu des patients âgés s’astreindre à des régimes restrictifs ou prendre des doses excessives de médicaments, uniquement pour atteindre un taux d’HbA1c de 7,0 », témoigne-t-il. Ces efforts, souvent contre-productifs, se traduisaient fréquemment par des hospitalisations aux urgences et compliquaient la prise en charge globale du patient.
Une analyse récente, publiée en 2023 dans la revue JAMA Internal Medicine, révèle qu’un patient âgé sur dix est « surtraité », c’est-à-dire qu’il reçoit des médicaments dont l’efficacité n’est pas prouvée, mais qui augmentent considérablement le risque d’hypoglycémie et d’autres effets secondaires délétères.
L’Association américaine du diabète (ADA) et la Société américaine de gériatrie (AGS) recommandent désormais des objectifs d’HbA1c individualisés, compris entre 7,5 et 8,5 %, en fonction des comorbidités du patient. Cependant, ces recommandations ne se traduisent pas toujours dans la pratique clinique, car les médecins sont souvent contraints de privilégier les normes de qualité strictes imposées par les systèmes de remboursement.
Pour améliorer la prise en charge du diabète chez les personnes âgées, il est crucial de privilégier la fonction, le confort et l’autonomie plutôt que de se focaliser uniquement sur les résultats des analyses. Cela nécessite un changement systémique, notamment une révision des programmes de reporting qualité du CMS, afin de récompenser financièrement les cliniciens qui atteignent des objectifs individualisés. Les hôpitaux et les dossiers médicaux électroniques pourraient également intégrer ce nouveau système dans leurs tableaux de bord.
Les compagnies d’assurance ont également un rôle à jouer. Jusqu’à récemment, l’Assurance-maladie ne couvrait les systèmes de surveillance continue de la glycémie que pour les patients recevant plusieurs injections d’insuline par jour. Cette restriction a pénalisé de nombreux patients âgés à risque d’hypoglycémie, même en l’absence d’insuline. Or, le coût de ces dispositifs est dérisoire comparé au fardeau financier et émotionnel lié aux hospitalisations pour épisodes hypoglycémiques.
En définitive, une approche plus personnalisée et axée sur le bien-être du patient est essentielle. L’ADA et l’AGS pourraient renforcer leur plaidoyer en faveur d’objectifs d’HbA1c individualisés et promouvoir des programmes d’éducation sur le diabète adaptés aux besoins spécifiques des personnes âgées. Ces changements permettraient d’améliorer significativement la qualité de vie des patients et d’alléger la charge de travail du personnel médical.