Plus de 66 millions d’Américains bénéficient de Medicaid via des programmes de soins gérés par capitation, un système qui représente désormais la majorité des dépenses liées à cette assurance santé publique. Un nouveau rapport annuel, le « Rapport annuel du programme de soins gérés » (MCPAR), vise à améliorer la transparence et la surveillance de ces programmes au niveau des États.
En juillet 2024, les programmes de soins gérés par capitation couvraient environ 78 % des bénéficiaires de Medicaid, soit plus de 66 millions de personnes, et représentaient 50 % des dépenses totales, dépassant les 458 milliards de dollars pour l’exercice 2024. Les États collaborent avec plus de 280 organisations de soins gérés Medicaid (MCO), un mélange d’entités privées à but lucratif, privées à but non lucratif et gouvernementales.
Ces contrats de soins gérés Medicaid constituent certains des accords les plus importants et les plus complexes conclus par les États, dépassant fréquemment le milliard de dollars par an. Bien que les États aient le pouvoir de déterminer les populations cibles et les services inclus dans ces programmes, ce qui entraîne des variations considérables d’un État à l’autre, ils sont également responsables du suivi et de la supervision des plans de soins gérés, dans le cadre de réglementations fédérales en constante évolution.
Historiquement, l’accès du public aux données sur la performance des soins gérés était limité et incohérent, entravant la transparence et la responsabilisation des différents régimes. Des changements majeurs dans les règles et réglementations de Medicaid, en 2016 et 2024, ont introduit des mesures de protection des bénéficiaires, d’accès aux soins et de surveillance des programmes, notamment de nouvelles exigences en matière de reporting et de suivi.
L’administration Trump, par le biais de règles publiées en 2020, a assoupli certaines exigences en matière de gestion des soins, tout en maintenant les obligations de reporting sur les soins gérés. À ce jour, les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) continuent de publier des rapports sur les soins gérés par État sur Medicaid.gov. Il reste incertain si l’administration Trump tentera d’annuler ou de modifier les dispositions des règles finales de 2024 concernant les soins gérés.
Le MCPAR, rapport annuel relativement récent et exhaustif, exige que les États soumettent des données au niveau du plan aux CMS chaque année. Il complète d’autres rapports sur les soins gérés, contribuant ainsi à améliorer le suivi, la surveillance et la transparence des programmes de soins gérés, tant au niveau des États qu’au niveau fédéral. Des analyses plus approfondies de KFF exploreront les implications politiques de ces données.