La Lipoprotéine(a), ou Lp(a), est-elle le nouvel horizon de la cardiologie, ou une énième étoile filante promise à un oubli rapide ? Alors que de nombreux articles scientifiques vantent ses mérites et appellent au dépistage universel, certains experts invitent à la prudence, dénonçant une nouvelle fois une forme de « nihilisme thérapeutique » déguisé en progrès.
Le message est clair et répété dans certains cercles médicaux américains : « Mesurez la Lp(a) une fois chez chaque patient. » Derrière cette injonction, l’idée sous-jacente serait que l’on aurait enfin trouvé « la pièce manquante » dans la compréhension des maladies cardiovasculaires. Un discours qui rappelle des précédents marquants dans l’histoire de la cardiologie.
« Chaque décennie, la cardiologie invente une nouvelle molécule pour absoudre les péchés de la précédente », constate un spécialiste. Cholesterol total, LDL, HDL, niacine… La Lp(a) ne serait ainsi que le dernier avatar d’une quête de rédemption lipidique, sans jamais remettre en question les dogmes établis.
Le « fatalisme génétique » remis en question
L’argument principal avancé par les partisans du dépistage universel repose sur le caractère largement génétique de la Lp(a). Pourtant, cette corrélation est jugée simpliste. « Le fatalisme génétique n’est pas de la physiologie », affirme le spécialiste. S’appuyant sur des recherches, il souligne que, comme la couleur des cheveux ou la surdité, la prédisposition génétique ne saurait être synonyme d’inévitabilité. La Lp(a) serait plutôt un « signal qui augmente en cas d’inflammation, d’infection et de lésion vasculaire », un « réactif en phase aiguë, pas un assassin ».
Cette nuance, estiment certains, manque cruellement dans les articles qui présentent la Lp(a) comme un facteur de risque statique, plutôt que comme un élément dynamique de la réponse immunitaire de l’organisme.
Un dépistage sans réponse thérapeutique ?
L’appel au dépistage systématique, s’il peut sembler vertueux, soulève des questions pratiques : « Que ferons-nous du résultat ? » Dire à 20 % des patients que leur Lp(a) est élevée, pour ensuite quoi ? Pour l’instant, aucun traitement approuvé par la FDA (Food and Drug Administration) ne permet d’abaisser significativement la Lp(a) tout en prouvant une amélioration de la survie. L’alternative proposée serait alors d’intensifier les traitements actuels, comme les statines, qualifiant cela de « médecine de précision », alors qu’il s’agirait, selon certains, d’« ajouter un facteur d’inquiétude pour les patients sans améliorer les résultats ».
Il s’agirait donc plus d’une « médecine rituelle que de soins préventifs ». Le dépistage sans intervention validée équivaudrait à « assister à l’apocalypse ».
Une nouvelle promesse pharmaceutique sous le sceau du scepticisme
L’enthousiasme autour de la Lp(a) s’accompagne, comme souvent, de l’annonce de nouveaux médicaments en développement. L’industrie pharmaceutique y voit, bien sûr, de nouvelles opportunités. Des médicaments antisens, tels que le pelacarsen et l’olpasiran, promettent de « faire taire » la Lp(a). Les marchés financiers s’en réjouissent déjà.
Cependant, le scepticisme persiste. Des exemples passés, comme ceux du torcétrapib, du dalcétrapib et de l’anacétrapib qui avaient spectaculairement augmenté le HDL sans prouver leur efficacité, ou encore l’échec des essais AIM-HIGH sur la niacine, tempèrent l’optimisme. Même les inhibiteurs de PCSK9, qui montrent une légère baisse de la Lp(a), n’ont pas encore démontré de bénéfice convaincant en matière de mortalité toutes causes confondues.
La confusion entre « succès biochimique et salut clinique » est dénoncée comme une dérive, une sorte de « Sainte-Cène » plutôt que de science.
Lp(a) : une fonction méconnue et un rôle détourné ?
Les partisans d’une vision plus nuancée rappellent que la Lp(a) pourrait avoir une fonction de réparation, agissant comme un « ruban adhésif biologique » pour colmater les lésions de l’endothélium vasculaire. L’inflammation et l’infection chroniques seraient les véritables déclencheurs du phénomène, attirant la Lp(a) sur les lieux de la « blessure ».
Des recherches menées il y a plusieurs décennies avaient déjà mis en évidence la présence de la bactérie *Chlamydia pneumoniae* dans les plaques artérielles. Ces pistes auraient été, selon certains, délaissées au profit des recherches sur le LDL et des stratégies marketing.
La mise en avant de la Lp(a) pourrait ainsi détourner l’attention de la question fondamentale : « pourquoi l’artère est-elle enflammée en premier lieu ? ».
La « vraie hérésie »
Le cœur du problème, selon les critiques, réside dans une incompréhension de la pathologie. Si 20 % de la population présente un taux élevé de Lp(a) et que 80 % des crises cardiaques surviennent chez des personnes ayant des niveaux normaux, alors la Lp(a) ne serait qu’un « spectateur sur la scène du crime », et non l’« assassin ».
L’accent mis sur les molécules ciblées masquerait le véritable coupable : « l’inflammation chronique provoquée par une infection », qui « se libère ». La mesure, même si elle porte sur la Lp(a), ne saurait remplacer une action thérapeutique.
Tant que la cardiologie ne s’attaquera pas aux causes profondes de l’inflammation, de l’infection et de la dérégulation immunitaire, elle continuera à « baptiser des biomarqueurs et à se demander pourquoi les artères continuent de brûler ».
En conclusion, si la Lp(a) est loin d’être ignorée, la démarche consistant à la vénérer sans en comprendre pleinement les mécanismes physiologiques et physiopathologiques est dénoncée. Les maladies cardiaques sont une réponse biologique à une blessure, et non une simple valeur de laboratoire. La véritable approche préventive résiderait dans la lutte contre l’inflammation et les infections, plutôt que dans la traque de nouveaux « messies » lipidiques.