Les plans Medicare Advantage (MA) abordent une nouvelle ère de reporting de qualité, marquée par une transition accélérée des mesures hybrides traditionnelles HEDIS® vers les systèmes électroniques de données cliniques (ECDS). Cette évolution, loin d’être anodine, pourrait bien sous-estimer l’impact réel sur les classements par étoiles des programmes, un indicateur crucial pour leur attractivité et leur financement.
Les récentes données du Plan Preview 2 (PP2) pour le classement par étoiles servent d’avertissement clair. Suite au passage au reporting exclusif ECDS en 2024 pour la mesure du dépistage du cancer colorectal (COL), les seuils de qualité ont chuté sur l’ensemble des cinq niveaux possibles. Ce recul significatif témoigne d’une baisse de performance des plans, directement imputable à la suppression de l’examen manuel des dossiers.
Alors que le Comité National pour l’Assurance Qualité (NCQA) poursuit la suppression progressive des mesures hybrides jusqu’en 2029, les plans se retrouvent contraints de s’appuyer uniquement sur l’ECDS, reléguant les audits de dossiers en fin d’année au rang de reliques. Dans ce contexte, et en attendant la publication des classements finaux pour 2026, il devient impératif de comprendre les raisons de cette baisse des scores et d’explorer des stratégies concrètes pour améliorer les performances d’ici la fin de l’année.
Une tempête parfaite pour des notes en berne
Les classements par étoiles des plans MA ont connu une tendance baissière ces derniers temps, et la transition vers l’ECDS menace d’accentuer ce déclin. La note moyenne globale des plans MA-PD est passée de 4,37 en 2022 à 4,07 en 2024, puis à 3,92 pour 2025. Pour cette dernière année, seuls 40 % des plans MA-PD ont atteint 4 étoiles ou plus, contre 68 % seulement deux ans auparavant.
Plusieurs facteurs contribuent à cette chute des moyennes. La fin des dispositions exceptionnelles liées à la pandémie de COVID-19 a entraîné une augmentation générale des seuils de qualité. Le retrait du marché de plans peu performants a également contribué à relever ces seuils en éliminant la partie inférieure de la distribution des performances. De plus, le Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) a modifié ses méthodologies de calcul, introduisant notamment des ajustements pour les valeurs aberrantes (méthode de Tukey) et des garde-fous au point de coupure.
À ces éléments s’ajoute la conversion ECDS, qui représente un obstacle supplémentaire à l’amélioration. Lorsqu’une mesure performante voit sa qualité se dégrader en raison de problèmes de données, la note globale du plan en pâtit directement. Ne pas anticiper cette transition expose les plans à des risques importants. Ceux qui négligent cette évolution pourraient voir leur classement chuter, non pas en raison d’une réelle dégradation de la qualité des soins prodigués, mais par incapacité à prouver leur efficacité selon les nouvelles exigences du reporting ECDS.
Dans un environnement où l’obtention de bons résultats aux classements par étoiles devient de plus en plus complexe, les plans ne peuvent se permettre des erreurs évitables dans leurs rapports de mesure.
Un dernier trimestre décisif : combler les écarts avant qu’il ne soit trop tard
À l’approche du quatrième trimestre 2025, il reste encore un laps de temps précieux pour atténuer l’impact du passage du reporting hybride à l’ECDS pour l’année civile en cours. La mesure de l’Examen de la Vue pour les Patients Diabétiques (EED) en est un excellent exemple, l’année de mesure 2025 étant la première année où elle doit être déclarée sans aucun reporting hybride complémentaire.
Les plans devraient mettre en œuvre un effort organisationnel ciblé au cours du quatrième trimestre pour améliorer leur taux d’EED avant le 31 décembre. Les actions à fort impact pour l’EED et d’autres mesures comprennent :
- Tirer parti des références hybrides : Les plans doivent estimer leur performance hybride par rapport aux années précédentes et comparer leurs résultats actuels de l’année de mesure 2025. Si les données administratives cumulées ne dépassent pas les taux de l’année dernière d’au moins l’augmentation typique apportée par l’examen manuel des dossiers, le plan est déjà en retard. La croissance des inscriptions peut également diluer les performances, nécessitant des actions de sensibilisation ou de documentation supplémentaires en fin d’année pour compenser ce retard. Il est essentiel de prendre en compte la perte des avantages des mesures hybrides qui basculent vers des données entièrement numériques.
- Visez plus haut que les seuils PP2 de l’année de mesure 2025 : Il est recommandé de fixer des objectifs ambitieux, environ quatre points au-dessus des derniers seuils PP2, pour des mesures clés telles que l’EED, le Contrôle de la Pression Artérielle (CBP) et l’Évaluation de l’État Glycémique pour le Diabète (GSD). Les tendances historiques montrent que de nombreux points de coupure au niveau des mesures ont augmenté entre 2024 et 2026. Viser plusieurs points au-dessus de l’objectif minimum crée une marge de sécurité pour compenser toute nouvelle augmentation des performances à l’échelle du secteur, ainsi que pour absorber d’éventuelles lacunes dans la capture des données.
- Créer un fichier des lacunes EED et une diffusion géo-ciblée : Pour l’EED, les plans peuvent établir un fichier de lacunes ciblé pour une sensibilisation personnalisée des membres. Ceci permet d’identifier les membres présentant des carences en fonction de leur localisation géographique, de la proximité des prestataires du réseau et de la disponibilité des services. Grâce à ces données, les plans peuvent créer des cohortes de sensibilisation géo-ciblées, facilitant un déploiement plus précis d’unités mobiles de dépistage rétinien ou la planification de campagnes dans des quartiers mal desservis. En alignant les lacunes des membres avec l’accessibilité géographique, les plans maximisent l’efficacité des ressources de sensibilisation tout en s’attaquant aux déterminants sociaux de la santé liés à l’accès aux soins. Il est primordial de contacter les membres via leur canal de communication préféré afin de minimiser l’inconfort lié aux enquêtes sur l’expérience patient.
- Collaborer avec les prestataires de services visuels, les ophtalmologistes et les unités de dépistage mobile : Le succès de l’EED repose sur une collaboration étroite au sein de la communauté. Par exemple, les plans peuvent organiser des journées de dépistage rétinien dans des cliniques de soins primaires ou déployer des unités mobiles équipées de caméras rétiniennes dans des lieux accessibles. Il est crucial de s’assurer que les résultats sont présentés dans un format électronique standard, tel qu’une réclamation, une entrée dans le Dossier Médical Électronique (DME) ou d’autres données acceptables par l’ECDS, afin de garantir leur prise en compte.
La transition du reporting hybride vers l’ECDS est un changement majeur qui affecte directement les classements par étoiles des plans MA, avec des conséquences déjà visibles dans les données préliminaires des classements 2026. Bien que le temps soit compté pour améliorer les performances au cours de cette année civile, l’adaptation à l’ère ECDS nécessit des investissements à long terme dans des solutions intégrées et prédictives. Ces solutions permettront aux plans de cibler judicieusement leurs ressources limitées pour un impact maximal. Cela ne se traduira pas seulement par des scores de qualité plus élevés à l’avenir, mais aussi, et surtout, par de meilleurs résultats pour les membres.
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HEDIS® est une marque déposée du Comité National pour l’Assurance Qualité (NCQA).