La santé américaine, un gouffre financier que la nouvelle administration se doit d’assainir d’urgence. Au-delà de la crise sanitaire et économique, le système de soins aux États-Unis, pléthorique et coûteux, représente un fardeau insoutenable menaçant la compétitivité du pays.
Alors que la pandémie de coronavirus a mis à genoux l’économie mondiale et nationale, une autre crise, plus insidieuse et persistante, réclame l’attention urgente de l’administration Biden : le système de santé américain. Dépassements de coûts astronomiques, recours excessifs aux soins, l’ensemble de ces dérives s’est enraciné, rendant ce secteur d’une inabordabilité croissante. Ce fardeau pèse de plus en plus lourd sur la sécurité économique du pays et sa position sur la scène mondiale, détournant des ressources vitales qui pourraient être allouées à l’éducation, aux transports ou aux infrastructures.
Depuis des décennies, l’inflation dans le secteur de la santé progresse à un rythme effréné, dépassant largement l’inflation générale. En 2020, les dépenses par habitant s’élevaient à environ 11 100 dollars, soit plus du double de la moyenne des autres pays développés. Les projections du Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) annoncent une hausse vertigineuse : d’ici 2027, les dépenses annuelles devraient atteindre 17 500 dollars par personne, soit une augmentation de près de 60 % en sept ans. Cette escalade s’explique par une inefficacité généralisée du système, où chaque maillon – chaîne d’approvisionnement, technologies de l’information de santé, prestation des soins et financement – repose sur la surconsommation pour maintenir des marges financières mirobolantes.
Le paiement à l’acte, un frein à l’innovation et à la qualité
Au cœur de cette crise de qualité et de coûts se trouve un mode de rémunération particulièrement corrosif : le paiement à l’acte (Fee-for-Service, FFS). Ce système, qui rémunère chaque procédure de manière indépendante plutôt que d’évaluer l’ensemble des soins et leurs résultats, a incité à multiplier les actes plutôt qu’à privilégier la pertinence. Le FFS finance la prestation de services, indépendamment des résultats obtenus, ce qui a étouffé l’innovation et figé le statu quo. Il en résulte des modèles de soins et de coûts qui s’éloignent drastiquement de ceux observés dans d’autres nations développées.
À l’inverse, les modèles de paiement axés sur la valeur (Value-Based Payment) responsabilisent les prestataires quant à leurs résultats cliniques et financiers, tout en récompensant les performances exceptionnelles. Cette approche est particulièrement avantageuse pour les acheteurs, car la rémunération au résultat décourage les soins superflus ou de mauvaise qualité. Pour réussir dans ce nouveau paradigme, les établissements de santé doivent innover, en optimisant à la fois les processus cliniques et financiers. Une structure incitative récompensant l’innovation et la haute performance pourrait s’avérer transformatrice et révolutionner l’ensemble du paysage des soins aux États-Unis.
Une industrie frileuse face au changement
Malgré ces constats, une grande partie du secteur de la santé perçoit le passage à la valeur comme une menace potentielle pour ses revenus et sa rentabilité. Bien que le débat national ait pris conscience de la nécessité de cette transition depuis plus d’une décennie, et que de nombreux discours soient tenus en faveur de modèles de paiement alternatifs (Alternative Payment Models, APM), l’industrie résiste. Le système FFS demeure le mode de paiement dominant. Une récente enquête de Xtelligent Healthcare Media sur l’évaluation des soins basés sur la valeur révèle que 50 % des répondants, dont 70 % de cabinets médicaux, tirent encore plus de 75 % de leurs revenus d’accords à l’acte.
Le principal défi du secteur de la santé américain réside donc dans la capacité à surmonter l’opposition interne et à opérer un changement d’incitation, passant d’un modèle basé sur le volume à un modèle axé sur la valeur.
Des lueurs d’espoir et une demande accrue
Heureusement, des signes encourageants émergent. La gestion clinique et financière de la santé connaît une renaissance. Des centaines de nouvelles entreprises ont vu le jour ces dernières années, proposant des améliorations significatives des résultats de santé et/ou une réduction des coûts par rapport aux approches conventionnelles, particulièrement dans des niches à forte valeur ajoutée. Ces nouvelles structures prometteuses gagnent du terrain dans la gestion des affections musculo-squelettiques, des maladies chroniques, des références spécialisées, de la pharmacie, de la santé féminine, de la cancérologie, de la santé mentale à haute intensité et d’autres domaines coûteux.
La pandémie a également exacerbé l’inquiétude des acheteurs. Les recettes fiscales des entités publiques ont chuté tandis que les coûts de santé ont continué d’augmenter. Les grands employeurs, conscients de cette réalité, tout comme les entreprises de toutes tailles, peinent à supporter cette charge. Ces organisations ne disposent plus des marges de manœuvre financières ou des ressources nécessaires pour financer des soins injustifiés. Elles se montrent donc plus réceptives aux contrats directs avec des solutions non conventionnelles et éprouvées, que les administrateurs de leurs régimes de santé – dont les revenus sont liés à l’augmentation des coûts de santé – refusent de proposer.
Un avenir précaire mais prometteur
L’avenir des soins de santé aux États-Unis se trouve donc à un carrefour critique. Si les priorités de campagne sont un indicateur, les propositions de réforme de l’administration Biden se concentreront probablement sur l’amélioration et l’équité de la gestion du système actuel. Cependant, pour que ces aspirations soient porteuses de sens, l’équipe de santé devra élargir son horizon et explorer des solutions susceptibles de rééquilibrer le système américain, afin qu’il serve efficacement la population.
Les prestataires de soins, sortant de la crise liée au COVID-19, sont confrontés à une menace existentielle en raison de leur dépendance aux remboursements basés sur le volume. L’administration pourrait soutenir des programmes favorisant une plus grande stabilité organisationnelle, ainsi que des résultats cliniques et financiers prévisibles et supérieurs. Elle pourrait accélérer la recherche de la valeur, encourager les prestataires à accepter le risque, transformer leurs pratiques en considérant les patients comme des consommateurs, et intégrer les soins virtuels, la santé comportementale et l’engagement des patients dans leurs plateformes. L’initiative de contractualisation directe du Centre d’Innovation du CMS pour les soins primaires offre un exemple de modèle d’approvisionnement progressif intégrant ces éléments. Elle permet aux groupes de prestataires de se consacrer à des patients spécifiques en utilisant des capacités virtuelles, démontrant ainsi les avantages de la technologie pour l’accès et la coordination des soins.
L’Amérique doit refuser les solutions qui consistent à injecter davantage d’argent dans le système actuel. Au lieu de cela, il est impératif d’établir un processus qui ramène méthodiquement le système de santé américain à sa mission première : servir sa population. Des réformes de cette ampleur nécessiteront un engagement à long terme, récompensant la prestation de soins appropriés et les plus efficaces, et favorisant des processus de gestion des soins et des coûts transparents et prévisibles tant pour les patients que pour les acheteurs.
Des soins de santé considérablement meilleurs et moins coûteux sont à la portée du peuple américain. Cela exigera toutefois un engagement sans faille envers une structure de paiement du système de santé axée sur la valeur, encourageant l’innovation et des soins de haute performance. C’est la voie à suivre pour sortir de la débâcle actuelle des soins de santé.