La fraude, le gaspillage et les abus (FWA) continuent de grever les finances des payeurs de soins dentaires, alors que les dépenses atteignent des sommets et que l’intégrité du système est mise à mal. Aux États-Unis, le coût des soins dentaires a explosé en 2023, atteignant 174 milliards de dollars, soit plus de 3 % du total des dépenses de santé, selon l’Association Dentaire Américaine. Face à un volume et une complexité croissants des demandes de remboursement, les assureurs peinent à déceler les pratiques de facturation fautives dans un paysage FWA en constante mutation. Une meilleure compréhension et une réponse plus efficace aux mécanismes actuels des demandes de remboursement sont donc primordiales pour garantir un environnement juste et transparent, tant pour les payeurs que pour les prestataires, tout en préservant les prestations des assurés.
Des Codes Abusés et un Fractionnement des Demandes dans le Viseur
L’usage abusif de codes de facturation et le fractionnement des demandes de remboursement figurent parmi les formes courantes de FWA détectées dans le secteur dentaire. Parmi les codes les plus fréquemment détournés, on retrouve ceux relatifs aux greffes osseuses, aux surfaçages radiculaires (ou « accumulations » dans le texte source), aux traitements de canal non chirurgicaux, aux agents antimicrobiens et aux extractions chirurgicales. En 2024, des clients de Cotiviti travaillant sur l’exactitude des réclamations dentaires ont été facturés 14,7 millions de dollars pour des greffes osseuses. Une analyse clinique a permis d’identifier et d’éviter 3 millions de dollars de paiements indus, liés à des ajouts superflus. Les surfaçages radiculaires sous couronnes ont quant à eux représenté plus de 52 millions de dollars de frais, révélant 8,4 millions de dollars de facturations inappropriées suite à des expertises. Ces dernières ont entraîné des économies substantielles.
Le fractionnement des demandes, bien que parfois utile à des fins administratives, peut également être utilisé à mauvais escient pour maximiser les remboursements. Des prestataires peuvent scinder ce qui devrait constituer une seule demande – comme des extractions multiples ou des procédures combinées telles que des radiographies et des traitements de canal – en soumissions distinctes afin de manipuler les résultats ou de dissimuler les services réellement dispensés. Ces pratiques engendrent une augmentation des coûts, complexifient le processus de traitement des demandes et peuvent mener à des enquêtes superflues.
Des Stratégies Préventives pour Assainir le Système
Pour remédier à ces dérives, les payeurs de soins dentaires peuvent adopter plusieurs stratégies. La mise en place d’examens d’utilisation exhaustifs permet de repérer les tendances d’abus de codes et de fractionnement des demandes. Parallèlement, l’application d’exigences documentaires rigoureuses garantit la justification appropriée des procédures facturées. Par ces actions concertées, l’industrie dentaire peut préserver l’intégrité des paiements, maîtriser les coûts et maintenir des pratiques éthiques.
Pour une analyse plus approfondie des tendances en matière de partage des demandes et des recommandations clés, les intéressés sont invités à consulter un e-book intitulé « Naviguer dans les réclamations dentaires FWA : l’impact des codes abusés et du fractionnement des demandes ». Des ressources expertes sont également disponibles pour lutter contre les paiements dentaires FWA courants et pour comprendre comment l’exactitude des réclamations dentaires peut bénéficier à une organisation.
Les professionnels se rendant à la conférence Converge NADP 2025, qui se tiendra du 15 au 18 septembre, sont conviés à visiter le stand de Cotiviti (#303). Ils pourront y participer au jeu « Expert Eye » et recevoir en remerciement une trousse de voyage. Cette rencontre sera également l’occasion d’en apprendre davantage sur la solution d’exactitude des réclamations dentaires avec pré-paiement de Cotiviti, conçue pour détecter les erreurs, réduire les coûts d’audit et de recouvrement post-paiement, et améliorer la conformité.